Nije sve rak: treba li nas brinuti povišen PSA?

Prostata specifični antigen (PSA) je enzim koji proizvodi prostata i sastavni je dio ejakulata. Njegova glavna fiziološka uloga je održavanje ejakulata u tekućem stanju te pomaže pri rastvaranju cervikalne sluzi čime olakšava prolazak spermija kroz ženski reproduktivni trakt. Manji dio PSA izlučuje se u krv te se iz uzorka krvi može izolirati i odrediti njegova razina.

Povišen PSA ne uzrokuju samo tumori

PSA se koristi kao tumorski marker za procjenu vjerojatnosti postojanja karcinoma prostate. Međutim, vrlo je važno zapamtiti da PSA nije tumorski specifičan marker, već organ-specifičan biljeg. To znači da različite bolesti i stanja prostate mogu povisiti razinu PSA u krvi i dovesti do lažno pozitivnog nalaza.

Dogovorena gornja referentna vrijednost PSA iznosi 4 ng/ml, ali je važno naglasiti kako ne postoji razina PSA ispod koje je moguće s potpunom sigurnošću isključiti karcinom prostate. Ipak, vjerojatnost postojanja karcinoma raste s povećanjem vrijednosti PSA.

Postoje i dobno prilagođene referentne vrijednosti, koje se najviše koriste kao smjernice pri odlučivanju o učestalosti praćenja PSA u određenih pacijenata.

Benigni i fiziološki uzroci povišenog PSA u krvi

Postoje mnoge bolesti i stanja koje mogu povisiti razinu PSA u krvi.

Urinarna infekcija. Na prvom mjestu je urinarna infekcija koja kod muškaraca gotovo uvijek zahvaća i prostatu, iako to nije uvijek klinički očito.

Akutna upala prostate. Akutni prostatitis, kada su simptomi upale jasno izraženi, također značajno povisuje PSA. U takvim slučajevima PSA se u pravilu niti ne bi trebao određivati. Preporučuje se pričekati nekoliko tjedana nakon liječenja antibiotikom i prestanka simptoma kako bi se PSA mogao ponovno provjeriti. Ponekad su potrebni i mjeseci za povratak u normalne granice.

Benigno povećanje prostate. PSA se može povisiti i zbog povećanog volumena prostate kod benigne hiperplazije prostate. Smatra se da svakih dodatnih 10 ml volumena prostate, može povećati razinu PSA za oko 1 ng/ml. Omjer između volumena prostate i razine PSA koristi se kao pomoć u procjeni rizika od klinički značajnog karcinoma. Najprecizniji način za mjerenje volumena prostate jest magnetska rezonanca prostate, koja se danas sve češće koristi u dijagnostici.

Nemogućnost mokrenja. Akutna retencija urina može povisiti PSA zbog rastezanja tkiva prostate.

Postavljanje urinarnog katetera. Prolazak stranog tijela kroz prostatu može uzrokovati privremeno povišenje PSA.

Dijagnostički zahvati i postupci. Invazivni dijagnostički zahvati poput biopsije prostate ili operativnog transuretralnog zahvata mogu značajno povisiti PSA te je potrebno nekoliko tjedana za utvrđivanje normale razine. I određeni dijagnostički postupci poput uretrocistoskopije, digitorektalnog pregleda (DRP), transrektalnog ultrazvuka prostate i masaže prostate također dovode do povišenja razine PSA.

Ejakulacija. Važno je napomenuti da i ejakulacija može privremeno povisiti PSA, stoga se preporučuje izbjegavati seksualnu aktivnost barem 48 sati prije vađenja krvi za PSA test.

Određene fizičke aktivnosti. Na kraju treba spomenuti i određene fizičke aktivnosti poput vožnje bicikla ili jahanja konja koje, zbog pritiska na perineum i posredno na prostatu, mogu privremeno povisiti PSA.

Sniženje razine PSA lijekovima

Ako izuzmemo liječenje karcinoma prostate kao glavni uzrok smanjenja razine PSA u krvi, jedini lijekovi koji dokazano smanjuju vrijednost PSA su inhibitori 5-alfa-reduktaze (finasterid i dutasterid). Oni se primjenjuju u liječenju simptoma donjeg urinarnog trakta uzrokovanih benignom hiperplazijom prostate.

Djelovanjem ovih lijekova dolazi do smanjenja volumena prostate za otprilike 20 %, ali razina PSA u krvi može se smanjiti i do 50 %. Ova činjenica je izuzetno važna prilikom daljnjeg praćenja PSA i procjene rizika za razvoj karcinoma prostate, jer se svi naknadni nalazi PSA trebaju interpretirati u odnosu na ovu očekivanu redukciju.

Koji se koraci poduzimaju ako je nalaz PSA visok?

1. korak: ponavljanje nalaza. U slučaju povišenog PSA, osobito ako nije izrazito visok (npr. 5 do 10 puta viši od gornje granice), nema razloga za paniku. Prvi korak je ponoviti nalaz za tri tjedna do mjesec dana kako bi se isključili privremeni fiziološki uzroci povišenja ili laboratorijska pogreška.

2 korak: pregled kod urologa. Ako je PSA i dalje povišen, potrebno je zatražiti pregled urologa. Urolog će dodatnim pretragama (analiza urina, ultrazvuk urotrakta, digitorektalni pregled) pokušati utvrditi postoje li benigni uzroci povišenja PSA poput infekcije, retencije mokraće ili benignog povećanja prostate. Ako ne postoji jasan benigni uzrok, a nalaz digitorektalnog pregleda nije sumnjiv, sljedeći korak je multiparametrijska magnetska rezonanca (mpMRI) prostate.

3. korak: mpMRI prostate. Ovaj napredni dijagnostički pregled koristi se za otkrivanje sumnjivih lezija u tkivu prostate, a nalazi se vrednuju prema PI-RADS skali (1–5). Lezije PI-RADS 1 i 2 najčešće su benigne, PI-RADS 3 je neodređen, dok su PI-RADS 4 i 5 visoko suspektne na karcinom.

4. korak: eventualna biopsija prostate. Na temelju nalaza mpMRI, urolog odlučuje o potrebi za biopsijom prostate. Biopsija se može indicirati i na temelju samo povišenog PSA i izrazito suspektnog DRP nalaza. Biopsija se danas najčešće izvodi transperinealno, pod lokalnom anestezijom, uz pomoć transrektalne sonde koja omogućuje vizualizaciju prostate. Najčešće nuspojave uključuju krv u mokraći ili spermi, što može potrajati nekoliko dana.

5. korak: patohistološka analiza. Patohistološka analiza uzoraka određuje postoji li karcinom, kao i stupanj njegove agresivnosti, što je ključno za odluku o daljnjem liječenju.