Ispiranjem kalcifikata u ramenu do ublažavanja bolova

Kalcificirajuća tendinopatija rotatorne manžete predstavlja značajan uzrok boli u ramenu, a karakterizirana je taloženjem kalcija unutar tetiva rotatorne manžete ramena. Ovaj proces može zahvatiti i druge tetive u tijelu, međutim daleko se najčešće javlja u tetivama ramena.

Kalcifikati u tetivama čest su uzrok kronične boli u ramenu i jedan od najčešćih uzroka jake akutne boli u ramenu. Najčešće se javljaju kod žena u dobi između 30 i 60 godina.

Simptomi kalcifikata u ramenu

Simptomi mogu varirati od blage pa do intenzivne i onesposobljujuće boli, koja ne prolazi na visoke doze analgetika, često povezane s ograničenjem pokretljivosti u ramenu. Intenzitet i karakter simptoma najčešće ovisi o fazi u kojoj se kalcifikat nalazi te o veličini kalcifikata.

Nemaju svi pacijenti s kalcifikatom u ramenu simptome; štoviše, većina ljudi niti ne zna da ima kalcifikat u ramenu jer nemaju nikakvih tegoba. U tom slučaju nema ni potrebe za liječenjem kalcifikata.

Mogućnosti terapije kalcifikata u ramenu

Blagi simptomi mogu se konzervativno liječiti fizioterapijom i oralnim protuupalnim lijekovima. Kod pacijenata kod kojih nije došlo do zadovoljavajućeg smanjenja boli na „klasičnu“ fizikalnu terapiju, koriste se različite metode liječenja uključujući:

• terapiju udarnim valom,
• Injekcije kortikosteroida i hijaluronske kiseline u rame,
• ultrazvučno vođeno ispiranje kalcificirajuće tendinopatije (US-PICT)
• kirurško uklanjanje kalcifikata.

Primjena udarnog vala dovodi do zadovoljavajućeg smanjena boli kod 50 do 80% pacijenata. Liječenje udarnim valom potiče razgradnju (resorpciju) kalcifikata, međutim učinak nije vezan za smanjenje veličine kalcifikata potrebno je nekoliko mjeseci do godine dana za smanjenje veličine kalcifikata, a većina kalcifikata se niti ne razgradi u potpunosti. Udarni val se nikada ne koristi u akutnoj fazi kalcifikata, već kod pacijenata s kroničnim tegobama i tvrdim kalcifikatima.

Injekcije kortikosteroida u rame mogu dramatično smanjiti tegobe ako se primjene u akutnoj fazi bolesti tj. u resorptivnoj fazi kada se je kalcifikat počeo razgrađivati. Međutim, u kroničnoj fazi nisu toliko uspješne.

Ultrazvučno vođena lavaža (ispiranje) kalcificirajuće tendinopatije (US-PICT) široko je prihvaćena metoda  kao prvi izbor liječenja kod pacijenata kod kojih liječenje fizikalnom terapijom i udarnim valom nije bilo uspješno. Metoda se pokazala učinkovitijom od udarnog vala i injekcija kortikosteroida, uz pri tome nizak rizik od nuspojava.

Kako se i kada provodi US-PICT?

US-PICT je minimalno invazivna procedura koja se koristi za liječenje kalcifikata u tetivama rotatorne      manžete ramena, a uključuje upotrebu ultrazvučne slike za precizno vođenje igala i uklanjanje kalcifikata. Drugi nazivi za ovaj postupak su lavaža (ispiranje) kalcifikata pod kontrolom ultrazvuka ili barbotaža. Postupak je siguran i nije suviše bolan te većina pacijenata javlja manju ili nikakvu bol tijekom postupka.

Prije bilo kakve intervencije potrebno je učiniti ultrazvuk ramena kako bi se odredio položaj, veličina i „tvrdoća“ kalcifikata. Kalcifikati pogodni za postupak barbotaže su kalcifikati koji imaju očuvanu ovojnicu bez obzira na tvrdoću. Fragmentirani tj. razmrvljeni kalcifikati nisu pogodni za liječenje ovom metodom. Lavaža kalcifikata može se raditi u akutnoj fazi kad je kalcifikat mekan i u kroničnoj fazi kod tvrdih kalcifikata.

Postupak se izvodi ambulantno uz upotrebu lokalne anestezije tako da hospitalizacija nije potrebna, a traje oko 30 do 45 minuta, ovisno o veličini i tvrdoći kalcifikata.

Priprema i anestezija. Pacijent se postavi u udoban ležeći položaj na krevetu s rukom uz tijelo ili malo podmetnutom pod stražnjicu. Položaj kalcifikata se potvrdi postavljanjem ultrazvučne sonde na rame, pri čemu se odredi mjesto uboda iglom. Slijedi dezinfekcija kože ramena, a na ultrazvučnu se sondu postavlja sterilna prekrivka. Uz aplikaciju sterilnog ultrazvučnog gela, tanja igla se pod kontrolom ultrazvuka uvodi kroz kožu te se izvrši anestezija potkožja i područja oko kalcifikata.

„Ispiranje“ kalcifikata. Nakon što je lokalni anestetik počeo djelovati ponovno se pod kontrolom ultrazvuka uvodi deblja igla izravno u kalcifikat. Na iglu se spoji šprica koja sadrži mlaku fiziološku otopinu ili mješavinu fiziološke otopine i lokalnog anestetika. Potiskivanjem klipa šprice malo tekućine ulazi u kalcifikat i rasteže ga; međutim, zbog povećanog tlaka unutar kalcifikata, odmah dolazi do povrata uštrcane tekućine natrag u špricu. Sa svakim povratom tekućine u špricu dio kalcifikata se ispire i završava u šprici u obliku taloga. Kada se unutar šprice nakupi dovoljno taloga kalcija, mijenjamo špricu bez promjene igle. Postupak ponavljamo dok više nema povrata kalcija u špricu nakon potiska.

Aplikacija kortikosteroida. Nakon što smo veći dio kalcifikata „isprali“ iznutra, od kalcifikata ostaje samo njegova ovojnica. Na kraju postupka se novom iglom ili kroz istu iglu u burzu ramena uštrca mješavina lokalnog anestetika i kortikosteroida. Kortikosteroid koristimo kako bismo suzbili pretjeranu upalnu reakciju nakon postupka.

Oporavak nakon postupka

Oporavak nakon zahvata je relativno brz. Neki pacijenti mogu imati prolazno pogoršanje simptoma u trajanju od 48 sati.

Nakon zahvata se svim pacijentima savjetuje uzimanje oralnih analgetika tijekom pet dana (1000 mg paracetamola dva puta dnevno ili, u slučaju jake boli koja se ne može ublažiti paracetamolom, Ibuprofen od 400 mg tri puta dnevno. Na tretirano rame se preporučuje stavljati hladne obloge nekoliko puta dnevno tijekom tri dana nakon zahvata. Imobilizacija nije potrebna, a ruku se može pomicati odmah nakon zahvata. Međutim, potrebno je izbjegavati veća opterećenja ruke i ramena u narednih tjedan do dva. Nakon dva do tri tjedna od zahvata savjetuje se provođenje fizikalne terapije radi postizanja optimalne pokretljivosti i snage ramena.

Velika većina pacijenata osjeti značajno smanjenje boli i poboljšanje funkcije ramena već tjedan dana nakon zahvata. Učinak će biti još i veći ako se provede rehabilitacija nakon ispiranja kalcifikata. Iz iskustva i prema dostupnoj literaturi, najveću šansu za potpuno otklanjanje tegoba imaju pacijenti s kalcifikatima u akutnoj fazi koji se na rendgenu i ultrazvuku pokazuju kao mekani te pacijenti s velikim kalcifikatima.

Zaključno

Kalcificirajuća tendinopatija rotatorne manžete predstavlja značajan izazov u kliničkoj praksi. Uz pravilan pristup i suvremene metode liječenja, kao što je ultrazvučno vođena lavaža (US-PICT), može se postići visoka razina uspjeha u smanjenju boli i poboljšanju funkcionalnosti ramena.

Lavaža (barbotaža) kalcifikata pokazala se je kao učinkovita i minimalno invazivna opcija, osobito za pacijente koji ne reagiraju na konvencionalne metode liječenja. Pravilna dijagnostika, individualizirani tretman i rehabilitacija nakon postupka ključni su za optimalan oporavak.

Više informacija možete pronaći na web stranicama Specijalne bolnice Arithera.