Vodič kroz analgetike: prva linija ublažavanja bolova

Bol je najčešći razlog dolaska liječniku. Uključuje senzornu i emocionalnu komponentu, a uglavnom se dijeli na akutnu, koja traje do mjesec dana i kroničnu bol, koja traje duže od mjesec dana.

• Akutna bol je uglavnom povezana s anksioznošću i hiperaktivnošću simpatičkog živčanog sustava (npr. tahikardija, ubrzano disanje, proširene zjenice).
• Kronična bol ne uključuje hiperaktivnost simpatikusa, ali uz nju se javljaju vegetativni simptomi, poput umora, gubitka libida, gubitka apetita i depresivnog raspoloženja.

Percepcija boli kod ljudi se jako razlikuje.

Općenito o analgeticima              

Bol može pomoći ublažiti nekoliko vrsta analgetika (ublaživači boli). Od idealnog analgetika se očekuje da potiskuje osjećaj boli, bez utjecaja na svijest i senzorne percepcije ili druge važne funkcije središnjeg živčanog sustava. Analgetici se ubrajaju u najčešće korištene i zloupotrebljavane lijekove jer se vrlo često koriste bez nadzora.

Dijele se na:

• opioidne,
• neopioidne te
• kombinirane analgetike.

Opioidni analgetici su najsnažniji ublaživači boli i glavno su uporište za liječenje jake boli, dok su neopioidni slabijeg učinka u odnosu na opioidne, a u njih se ubrajaju nesteroidni protuupalni lijekovi (engl. Nonsteroidal Anti- Inflammatory Drugs, NSAID) te ostali analgetici poput paracetamola i metamizola.

Analgetici se uglavnom propisuju na liječnički recept, ali pojedini se mogu nabaviti i bezreceptno u slobodnoj prodaji (npr. acetilsalicilna kiselina, ibuprofen, paracetamol i sl.) te su prihvatljivo neškodljivi ako se uzimaju kraće vrijeme.

Općenito govoreći, u širokoj su upotrebi u Republici Hrvatskoj paracetamol, slabi opioidi poput tramadola i nesteroidni protuupalni lijekovi poput ibuprofena (Brufen), diklofenaka (Voltaren) naproksena (Nalgesin) ili acetilsalicilne kiseline (Aspirin). Osim toga, na tržištu su prisutne i kombinacije navedenih lijekova.

Opioidni analgetici

Opioid je bilo koja tvar koja se veže na opioidne receptore, koji se uglavnom nalaze u središnjem živčanom sustavu i probavnom sustavu. Opioidni analgetici, za razliku od NSAID i analgoantipiretika, blokiraju provođenje impulsa boli od periferije prema mozgu.

U opioidne analgetike spada, prije svega, morfij, ali i većina derivata morfija poput kodeina, zatim polusintetski spojevi poput heroina i oxykodona te sintetski spojevi (npr fentanil, sufentanil, petidin, pentazocin, metadon, tramadol) koji imaju isti mehanizam djelovanja. On se zasniva na vezivanju tih spojeva na opioidne receptore u kralježničnoj moždini i mozgu.

Idealni opioidni analgetik imao bi samo analgetsku aktivnost. Međutim, to nije njihov jedini učinak. U ostale učinke se ubrajaju:

• smanjenje mentalne aktivnosti,
• izazivanje pospanosti (sedativni učinak) – zato ih nazivamo i narkotici,
• poboljšavanje raspoloženja (izazivaju osjećaj euforije),
• inhibicija disanja i kašlja (zato se, na primjer, kodein i folkodin koriste kao antitusici),
• izazivanje nagona na povraćanje,
• sužavanje zjenica (mioza),
• razvijanje tolerancije i ovisnosti,
• ako se konzumiraju u većoj mjeri izazivaju i halucinacije.

Osoba koja ih uzima tijekom vremena može trebati veće doze za postizanje učinka. Osim toga, prije nego što se dugotrajna uporaba opioidnih analgetika može prekinuti, doza se mora postupno smanjivati da bi se razvoj sindroma ustezanja sveo na najmanju moguću mjeru. Upravo zbog narkotičkog efekta, razvoja euforije i tolerancije te razvoja ovisnosti, opioidi su opasni i primjenjuju se samo kada za to postoji medicinsko opravdanje (jaka akutna bol ili kronična bol ako ne odgovara na neopioidne analgetike, karcinomska bol).

U ljekarnama se ovi lijekovi (izuzev tramadola) čuvaju u posebno odvojenim i strogo čuvanim sefovima. Izdavanje tih lijekova (izuzev tramadola) u ljekarnama podliježe najstrožim pravilima struke:

• recept se prilaže u dvije kopije – jedna se čuva u ljekarni, a druga se šalje osiguravateljskoj kući,
• izdani narkotik se upisuje u knjigu opojnih droga, a osoba koja podiže lijek mora predočiti osobnu iskaznicu i broj te iskaznice se upisuje u knjigu opojnih droga. Tako je osigurana kontrola izdavanja opojnih droga, a u slučaju potrebe policija u svakom trenutku ima pravo uvida u knjigu opojnih droga.

U slučaju predoziranja opioidnim analgeticima, pojave ozbiljnih nuspojava, depresije disanja ili kome, moguće je učiniti reverziju opioidnog analgetika naloksonom, antidotom koji se daje u venu.

Nesteroidni protuupalni lijekovi

Nesteroidni protuupalni lijekovi su lijekovi koji imaju analgetičke, antipiretičke i, u većim dozama, antiupalne osobine – dakle, ublažavaju bolove, simptome groznice i upale. Pojam „nesteroidni“ se koristi u svrhu razlikovanja ovih lijekova od glukokortikoida (steroida), koji također imaju slična protuupalna djelovanja, ali i utječu na psihičko stanje pacijenta te imaju brojne druge nuspojave.

Najpoznatiji lijekovi iz ove grupe su aspirin, ibuprofen i naproksen, posebno zato što se mogu nabaviti u slobodnoj prodaji (bez liječničkog recepta). NSAID su postali značajan dio farmakološke terapije boli (u manjim dozama) i upale (u većim dozama). Oni ne dovode do depresije disanja i nemaju sedativna svojstva kao što je to slučaj kod opioida (nisu narkotici), što je jedan od razloga njihove popularnosti.

Međutim, i ovi lijekovi imaju brojne nuspojave koje se uglavnom odnose na u gastrointestinalni sustav i probleme s bubrežnom funkcijom.

Većina nesteroidnih protuupalnih lijekova djeluje kao neselektivni inhibitori enzima ciklooksigenaze. Oni inhibiraju oba oblika ciklooksigenaze: ciklooksigenazu-1 (COX-1) i ciklooksigenazu-2 (COX-2). Ciklooksigenaza ima ulogu u formiranju prostaglandina i tromboksana iz arahidonske kiseline. Prostaglandin djeluje, između ostalog, kao tvar koja izaziva upalnu reakciju u organizmu. Oslobađanje prostaglandina kao odgovor tijela na oštećenja—opekotine, prijelome, iščašenja ili uganuća—dovodi do upale, crvenila, bolnosti i otoka.

Budući da prostaglandini štite probavni trakt od kiselog želučanog soka, NSAID uzrokuju i probavne smetnje, pa i krvarenja. Sve ove pojave ovise o dozi, a u mnogim slučajevima mogu biti dovoljno snažni da povećaju rizik od ulkusa, krvarenja u gornjim probavnim organima te, u ekstremnim slučajevima, mogu dovesti i do smrti. Stoga ih se treba koristiti pažljivo i uz gastroprotekciju, odnosno uzimanje lijekova koji štite želučanu sluznicu.

Acetilsalicilna kiselina

Acetilsalicilna kiselina je najstariji i najjeftiniji bezreceptni analgetik, antipiretik i antiupalni lijek, a ubraja se u grupu nesteroidnih protuupalnih lijekova. Osim svega navedenog, ona djeluje kao antitrombotik, pa se često, uz ostale lijekove, koristi za prevenciju nastanka infarkta srca kod pacijenata s povišenim kardiovaskularnim rizikom.

Paracetamol

Paracetamol (u anglosaksonskoj literaturi acetaminofen) je lijek koji se koristi za blage do umjerene bolove te kao antipiretik (lijek za snižavanje povišene tjelesne temperature).

Paracetamol inhibira sintezu prostaglandina smanjenjem aktivnog oblika enzima COX-1 i COX-2. To se događa samo kada je koncentracija arahidonske kiseline i peroksida niska. U ovim uvjetima, COX-2 je dominantan oblik ciklooksigenaze, što objašnjava COX-2 selektivnost paracetamola. Što se tiče protuupalnih svojstava, u uvjetima upale koncentracija peroksida je visoka, što objašnjava smanjeni antiupalni učinak paracetamola.

Povijesno gledano, lijek je uveden 1955. za suzbijanje groznice (vrućice) i bolova u djece, a za slobodnu je prodaju odobren 1960. godine. U kombinaciji s opioidnim analgeticima, paracetamol se može koristiti i za ublažavanje jačih bolova, poput postoperativnih bolova, te za pružanje palijativne njege kod pacijenata s uznapredovalim karcinomom.

Paracetamol gotovo da nema želučanih nuspojava, pa bolesnici koji ne podnose acetilsalicilnu kiselinu ni druge NSAID na njega često povoljno reagiraju. Neki su zato pretpostavljali da taj lijek uopće nema nuspojava. Međutim, uzimanje većih doza na duže vrijeme nosi određene rizike, uključujući nefrotoksičnost (oštećenje bubrega). To, doduše, vrijedi i za druge NSAID, osim aspirina. Iako je općenito siguran za korištenje u preporučenim dozama (od 1 000 mg po dozi do najviše 4 000 mg dnevno za odrasle osobe), akutno predoziranje paracetamolom može uzrokovati možda smrtonosno oštećenje jetre, a rizik se povećava s učestalom i prekomjernom konzumacijom alkohola. I gladovanje pogoduje hepatotoksičnosti (oštećenju jetre). Premda su potrebna dopunska istraživanja, bolesnici koji uzimaju paracetamol, a prekinu jesti zbog jake prehlade ili gripe, podložniji su, čini se, hepatotoksičnosti paracetamola.

Mnogi pripravci u slobodnoj prodaji namijenjeni smirivanju bolova i simptoma prehlade, alergije, kašlja, gripe te sinusnih tegoba, sadrže i paracetamol. Zato treba paziti da se istodobno ne uzima više pripravaka koji sadrže taj lijek.