Inkontinencija u trudnoći i nakon poroda

Jeste li ikada promišljali o funkciji mokrenja kao o nečem izrazito složenom i ne baš toliko jednostavnom? Mokrenje je doista složena fiziološka funkcija pod našom voljnom kontrolom, a uči se u najranijem djetinjstvu. Dinamika dnevnog mokrenja kod zdravih ljudi iznosi četiri do sedam puta dnevno kad uočimo potrebu za mokrenjem. U normalnim uvjetima dobrovoljno odlučujemo o dinamici pražnjenja mjehura, pa možemo i odgoditi za još neku jedinicu vremena.

Mokrenje, odnosno pražnjenje mokraćnog mjehura, ovisi o kontrakcijama glatkog mišića mokraćnog mjehura (detruzora), otežano je toniranjem unutarnjeg sfinktera mokraćovodne cijevi (koja se sastoji od nevoljne glatke muskulature) i stezanju vanjskog sfinktera mokraćovodne cijevi koji se pak sastoji od tkiva s isprepletenim mišićima te omogućuje dobrovoljnu kontrolu propuštanja urina.

Što se događa tijekom trudnoće?

Tijekom trudnoće značajno se mijenja dinamika hormonskog statusa. On je rezultat stvaranja hormona iz posteljice, pa pod utjecajem velike razine progesterona dovodi do opuštanja glatkog mišića te otežanog zadržavanja urina.

Odmicanjem tjedana trudnoće te ulaskom u drugu polovicu drugog tromjesečja dolazi i do izraženijeg mehaničkog pritiska na mokraćovodne cijevi i mokraćni mjehur što pokreće mehanizam inkontinencije, odnosno nemogućnost voljnog kontroliranja mehanizma mokrenja uslijed promjene tlaka unutar mokraćnog mjehura. Taj tlak će pritisnuti mokraćni mjehur i gurati mokraćovodnu cijev prema dolje. Ako je tkivo oko mokraćovodne cijevi dovoljno čvrsto, tlak u trbušnoj šupljini će je stisnuti i time onemogućiti nekontrolirano otjecanje mokraće. No ako je došlo do gubitka tonusa okolnog tkiva, povećanjem pritiska (kao što se to događa i tijekom trudnoće) na mokraćni mjehur mokraća će nekontrolirano otjecati kroz mokraćnu cijev, odnosno izgubit će se mogućnost voljne kontrole.

Ovu vrstu poremećaja zovemo stresna ili statička inkontinencija urina. Uzroci mogu biti brojni, a zajedničko im je to da je došlo do prenaprezanja i puknuća fascije mišićnog dna zdjelice. Riječ je o čvrstom sloju građenom od vezivnog tkiva, a najodgovorniji je za očuvanje urednog položaja organa u maloj zdjelici. Do oštećenja dolazi u slučajevima težeg vaginalnog poroda, primjerice ako se radi o djetetu veće porođajne težine s posljedičnim razdorom međice težeg stupnja pri porodu ili uporabi vakuum ekstraktora i/Ili forcepsa pri porodu. Uzrok ovog poremećaja jest oštećenje tkiva dna zdjelice zbog čega je mokraćna cijev (uretra) izgubila čvrstu podlogu u stijenci rodnice na koju se oslanja.

Čimbenici rizika

Mišićno-fascijalni aparat dna male zdjelice je građen tako da jednostavnim razmicanjem i rastezanjem omogući porod. Ako tijekom porođaja glavica djeteta predugo stoji na izlazu zdjelice, njezin stalni pritisak može oštetiti tkiva koja drži maksimalno rastegnutim. Stoga je njihov kasniji oporavak slabiji. Zahvati koji se koriste tijekom porođaja mogu doprinijeti opterećenju mišićnog dna zdjelice (npr. pritisak dlana ruke na fundus maternice).

Broj vaginalnih poroda te prirođena slabost vezivnog tkiva povećava učestalost oštećenja dna zdjelice, što može doprinijeti spuštanju (prolapsu) genitalnih organa i mokraćne inkontinencije. Inkontinenciji znatno doprinose pretilost, višeplodna trudnoća, teži fizički rada tijekom života, naglašeni zatvor/opstipacija, nasljeđe. Smatra se da oko 20% trudnica koje bilježe otjecanje mokraće tijekom trudnoće, nastavljaju imati ovaj poremećaj i nakon poroda. Simptomatologija biva sve naglašenija u daljnjim trudnoćama te s promjenama hormonskog statusa.

Tijekom prve trudnoće inkontinencija se javlja rijetko jer mišići još uvijek imaju svoju prirodnu čvrstoću i elastičnost. Pojavnost inkontinencije se bilježi uglavnom u posljednjim mjesecima trudnoće, odnosno u zadnjem tromjesečju. U svakoj idućoj trudnoći, pogotovo kod žena koje su već imale problema s inkontinencijom, nemogućnost kontroliranja dinamike mokrenja može se javiti već od samog početka trudnoće potaknuto razinom progesterona i rastom i pritiskom trudne maternice na mokraćni mjehur.

Nekoliko savjeta za brži oporavak

Većina žena bilježi spontano nestajanje inkontinencije nakon poroda jer nestaje i pritisak maternice, kao što dolazi i do promjene razine hormonskog statusa (gubitak progesterona). Takozvanim malim svakodnevnim stvarima i načinom života možemo poboljšati regulaciju mokrenja kao što su:

• Izbjegavanje unosa tvari koje potiču mokrenje; kofein, alkohol, ljuta hrana, kisela hrana i umjetna sladila.
• Redukcija tjelesne težine i tjelovježba s ciljem treninga mjehura. Ovaj trening sastoji se od dvije komponente: mokrenje u određenim vremenskim razmacima tijekom dana i pokušaji voljne kontrole naglog nagona na mokrenje. Cilj ovog treninga je produljiti razdoblja između dva mokrenja. Normalno je ići mokriti svaka tri do četiri sata tijekom dana, a za starije žene da se bude najviše jednom tijekom noći zbog mokrenja.
• Pravilna prehrana kojim se izbjegava zatvor koji može pogoršati učestalost mokrenja i urgenciju. Povećanjem unosa ostatnih vlakana ili preparata s ostatnim vlaknima između 20 -30 g dnevno može pomoći kod zatvora.
• Korištenje uložaka specijalno dizajniranih za upijanje urina.

Upute za jačanje mišića

Uvođenje Kegelovih kuglica (silikonske), kao i stimulacija mišićnog dna (vanjskom magnetskom ili električnom stimulacijom, laserska fototerapija) potiču jačanje mišića koji su odgovorni za kontrolu bježanja mokraće. Vježbe se sastoje u stezanju mišića, kao da želite stisnuti prst koji je postavljen u rodnicu. Mišiće treba zadržati stisnutima osam do 10 sekundi i tada ih opustiti. Opuštanje mišića tijekom vježbe je jednako važno kao i stezanje. Treba svakodnevno izvesti takvih osam do 12 stezanja i opuštanja tri puta dnevno, ali ne rjeđe od tri do četiri puta tjedno. Ovakve vježbe treba provoditi kontinuirano barem 15 do 20 tjedana.

Naravno, najbolji učinak vježbi je ako se provode kontinuirano tijekom života, a mogu se izvoditi ležeći, stojeći i sjedeći te prilikom aktivnosti koje mogu uzrokovati bježanje mokraće (tjelesna aktivnost, dizanje tereta, kašljanje, kihanje). Koriste se i u terapiji urgencije i urgentne inkontinencije te kod pacijentica koje koriste lijekove za smirivanje mokraćnog mjehura.