Tihi srčani udar: kako ga prepoznati i što učiniti?

Koronarne arterije (lijeva i desna) su prvi ogranci aorte, koje se odvajaju odmah na njenom polazištu iz lijeve klijetke i donose srčanom mišiću svježu krv bogatu kisikom i hranjivim tvarima. I koronarne arterije, kao i sve druge arterije u tijelu, podliježu aterosklerotskim promjenama.

Naime, aterosklerotski plakovi sužuju lumen koronarnih arterija i kompromitiraju protok krvi kroz njih tako da ga smanjuju. Nedovoljan protok krvi za potrebe srčanog mišića manifestira se bolovima u prsima. To se obično najprije javlja pri fizičkom naporu, jer je tada povećana potreba za kisikom i hranjivim tvarima, odnosno taj protok treba biti (ovisno o stupnju opterećenja) i znatno veći nego u mirovanju. To je klasični primjer kako se manifestira angina pektoris. No, nas u ovom slučaju zanima asimptomatska koronarna bolest.

Koronarna bolest i infarkt bez simptoma

Asimptomatska koronarna bolest može se otkriti kod naoko potpuno zdravih ljudi, koji jako dobro podnose i velike fizičke napore, pri čemu nemaju nikakvih simptoma. I kod njih se na koronarografiji (kontrastnoj snimci koronarnih arterija) mogu naći početne aterosklerotske promjene na koronarnim arterijama, koje nisu toliko uznapredovale da bi izazivale simptome. Tada govorimo o asimptomatskoj koronarnoj bolesti.

Nas pak u ovom slučaju interesira uznapredovala koronarna bolest koja se manifestira u najtežem obliku, u obliku infarkta srčanog mišića, a da pri tome osoba nema nikakvih simptoma, pa govorimo o tihom srčanom udaru.

Neke osobe do tada nisu imale nikakvih simptoma i misle da su potpuno zdrave, no tijekom pretraga se ponekad nađe da je neka od njih preboljela asimptomatski infarkt srčanog mišića. To se obično otkrije na EKG-u (elektrokardiogramu), a može se potvrditi na ultrazvuku srca ili uz pomoć posebne pretrage, scintigrafije srčanog mišića talijem uz fizičko opterećenje na ergometru ili farmakološko opterećenje lijekovima koji ubrzavaju srčanu frekvenciju te imitiraju fizičko opterećenje. Kod scintigrafije se jasno razlučuje zdravi srčani mišić od angine pektoris, kao i od ožiljka nakon preboljelog infarkta srčanog mišića. Možda to i nije bio tihi srčani udar, nego su simptomi bili oskudni, tako da ih osoba nije prepoznala i nije tražila liječničku pomoć.

Oštećenje živaca

Potpuno bezbolni, opsežni infarkti srčanog mišića (tihi srčani udari) viđaju se kod osoba s dugogodišnjom loše reguliranom šećernom bolešću s razvijenom autonomnom neuropatijom. Autonomni živci (simpatikus i parasimpatikus) zaduženi su za prijenos osjeta boli od srca do centralnog živčanog sustava (mozga), kako bismo tu bol mogli osjetiti.

Autonomna dijabetička neuropatija toliko ošteti te autonomne živce da srce ostaje bez prave inervacije (bude denervirano). Isto se događa i kod kroničnih alkoholičara, kod kojih alkohol ošteti autonomni živčani sustav, stvarajući situaciju identičnu dijabetičkoj polineuropatiji. Ipak, pažljivim pregledom bolesnika može se uočiti nešto neobično u slučaju opsežnog tihog srčanog udara.

Primjer iz prakse

Dobro se sjećam događaja na Klinici gdje sam radio, kada sam ujutro obilazio bolesnike po sobama koje sam vodio. Jedan bolesnik s dugogodišnjom šećernom bolešću jedno je jutro imao neobično nizak krvni tlak (daleko niži nego svih prethodnih dana). Pitao sam ga kako se osjeća, a on mi je rekao: „Dobro, samo ne mogu stajati na nogama. Kada se ustanem iz kreveta, odmah padam.“

Posumnjao sam na infarkt srčanog mišića, učinio sam mu EKG i usporedio ga s EKG-om od prije nekoliko dana (koji se rutinski snima svakom bolesniku pri dolasku u bolnicu) i uočio sam ogromnu razliku koja je potvrdila da se radi o akutnom, tihom srčanom udaru (bezbolnom infarktu srčanog mišića). Odmah nakon toga analizirani su srčani enzimi, čija je povišena vrijednost dodatno potvrdila dijagnozu. Slijedio je premještaj bolesnika u koronarnu jedinicu, gdje se liječe bolesnici s akutnim infarktom srčanog mišića, bio on praćen bolovima ili ne.

Srčani udar i EKG

Ovim primjerom jasno je istaknuta potreba da se razmišlja i o mogućnosti tihog srčanog udara. Ako se na njega posumnja, daljnji dijagnostički postupak je isti kao i kod simptomatskog infarkta miokarda.

Važno je naglasiti da svaki akutni infarkt srčanog mišića, bio on praćen bolovima ili bezbolan, ne mora nužno imati promjene u EKG-u koje bi nedvojbeno ukazivale na infarkt. Kod nekih bolesnika s akutnim infarktom srčanog mišića nema promjena u EKG-u u odnosu na raniji EKG.

Zato je važno, uz EKG, napraviti i laboratorijsku analizu srčanih enzima (danas se najčešće koristi troponin), čiji će porast ukazati na infarkt. Treba istaknuti da vrijednost troponina može biti povećana i kod drugih srčanih bolesti i stanja, zbog čega su anamneza i iskustvo kardiologa ključni za ispravnu dijagnozu.

Liječenje je isto

Bolesnici s tihim srčanim udarom su po život u većoj opasnosti od onih s bolovima, jer nemaju upozoravajući simptom da se nešto ozbiljno događa. Neprepoznati bolesnici ostaju bez adekvatnog liječenja, što ih životno ugrožava.

Kao što je ranije rečeno, bolesnici s tihim srčanim udarom se liječe u koronarnoj jedinici, priključeni na monitor EKG-a koji će alarmirati u slučaju ozbiljnijeg poremećaja srčanog ritma (koji su, usput rečeno, česti u akutnom infarktu). Naravno primjenjuje se i medikamentozna terapija te se nastoji čim prije (po mogućnosti odmah) učiniti koronarografiju (kontrastnu snimku koronarnih arterija) kako bi se na suženo mjesto u koronarnoj arteriji ugradio stent da se čim prije uspostavi njena normalna protočnost. Tako se nastoji smanjiti odumiranje srčanog mišića na najmanju moguću mjeru, sačuvati što više srčanog mišića jer je to preduvjet za daljnji normalan život.