Nealkoholna masna bolest jetre i dijabetes: „tihe“ bolesti s mnogim poveznicama

Nealkoholna masna bolest jetre (engl. non-alcohol fatty liver disease – NAFLD) jedna je od najčešćih jetrenih bolesti i ubraja se među tri vodeća uzroka transplantacije jetre.

Glavno obilježje ove bolesti jest nakupljanje masti u jetri (steatoza). Poremećaj obuhvaća:

• nealkoholnu masnu jetru (engl. non-alcohol fatty liver – NAFL) i
• nealkoholni steatohepatitis (engl. non-alcohol steatohepatitis – NASH).

Nealkoholnu masnu jetru obilježava nakupljanje masti u jetri, dok nealkoholni steatohepatitis, uz masnu komponentu, prati i stanje upalnog oštećenja jetrenih stanica.

Komplikacije nealkoholne masne bolesti jetre uključuju razvoj jetrene ciroze i hepatocelularnog karcinoma (HCC).

Šećerna bolest (lat. diabetes mellitus) je pak kronična bolest obilježena poremećajima metabolizma ugljikohidrata, ali i masti te bjelančevina u sklopu poremećaja lučenja i/ili djelovanja inzulina periferno. Zajedničko obilježje svih oblika šećerne bolesti je povišena razina glikemije.

Procjenjuje se da u Republici Hrvatskoj od šećerne bolesti boluje preko 450 000 osoba, a globalno broj oboljelih se približava brojci od pola milijarde svjetskog stanovništva.

Poveznice šećerne bolesti i nealkoholne masne bolesti jetre

Naizgled dva neovisna entiteta imaju brojne poveznice u nastanku, kliničkom razvoju i manifestaciji kroničnih komplikacija.

• Prekomjerna tjelesna težina i pretilost. Jedna od ključnih poveznica su prekomjerna tjelesna težina i pretilost koji pogoduju, kako razvoju nealkoholne bolesti jetre, tako i šećerne bolesti tipa 2.
• Prilično dugačak tijek bolesti bez simptoma. U obje je bolesti prilično dugačko razdoblje bez simptoma što za posljedicu često ima kasnije postavljanje dijagnoze i odgođen početak liječenja.
• Velik broj oboljelih. Sljedeća poveznica bila bi epidemiološka rasprostranjenost s obzirom na učestalost na globalnoj razini. Koliko god izgledali alarmantno podaci o rastućoj učestalosti  šećerne bolesti, još dramatičnije zvuči podatak da između 15 i 35% stanovnika razvijenih zemalja boluje od nealkoholne masne jetre.
• Tendencija pogoršanja s porastom životne dobi. Među poveznicama treba istaknuti progresivni tijek ovisno o dobi, odnosno s godinama se bolest pogoršava, a kada je riječ o dobi, oba poremećaja ranije pogađaju muškarce u odnosu na žene.
• Više uzroka bolesti. Kad se sagledavaju uzroci poremećaja, zajedničko obilježje im je multifaktorijalnost.

Mogućnosti procjene bolesti

Osim otežavajuće okolnosti dugotrajnog asimptomatskog tijeka u smislu kasnijeg postavljanja dijagnoze, danas imamo na raspolaganju suvremene i egzaktne dijagnostičke alate za dijagnostičku evaluaciju nealkoholne masne jetre i šećerne bolesti.

Dijagnostička procjena nealkoholne masne jetre

Ranije otkrivanje nealkoholne bolesti jetre je, nažalost, pitanje slučajnosti; do postavljanja dijagnoze često dođe u okviru rutinskog sistematskog pregleda ili prilikom dijagnostičke procjene neke druge moguće bolesti.

Važni pokazatelji. Dijagnostička evaluacija u sklopu nealkoholne masne jetre obuhvaća parametre poput indeksa tjelesne mase (ITM), dislipidemiju, potom dijabetes ili inzulinsku rezistenciju kao komorbiditete, različite varijante porasta aminotransferaza (AST, ALT, GGT, ALP), broj trombocita te koncentraciju albumina.

Slikovne pretrage. Uz postojeće kliničke, antropometrijske i laboratorijske pokazatelje, u rutinskoj dijagnostičkoj procjeni nezaobilazna je ultrazvučna dijagnostika, kao i elastografija kojom se procjenjuju stupanj steatoze (nakupljanja masti u jetrenim stanicama) i stadij fibroznih promjena, odnosno ožiljnog tkiva. Od novijih dijagnostičkih slikovnih metoda se za procjenu steatoze sve češće koristi fibroscan, dok su od ostalih slikovnih metoda kompjutorizirana tomografija (CT) i magnetska rezonanca (MR) značajno manje zastupljene.

Bodovni sustavi ocjenjivanja. Procjena rizika na temelju neinvazivne dijagnostičke obrade obavlja se putem dostupnih bodovnih sustava ocjenjivanja poput NFS, FIB4, BARD i NIPPON.

Biopsija jetre. Kao nadopuna neinvazivnoj dijagnostičkoj obradi, a s ciljem egzaktne potvrde, na raspolaganju su nam invazivne metode poput biopsije jetre. Ona predstavlja zlatni dijagnostički standard te se njome može preciznije definirati stupanj steatoze, upale i fibroze.

Dijagnostička procjena šećerne bolesti

Kad govorimo o dijagnostičkoj procjeni šećerne bolesti, laboratorijski pokazatelji glikemije ukazuju na šećernu bolest ako:

• glikemija natašte iznosi više od 7.1 mmol/L, odnosno više od 11.1 mmol/L nakon standardnog dvosatnog opterećenja sa 75 g otopine glukoze te
• ako je prosječna koncentracija glikemije u posljednja tri mjeseca – glikirani hemoglobin (HbA1c) – iznad 6.5 %.

Važnost vježbanja i prehrane u liječenju

Osnovni postupci u liječenju podjednako se odnose i na nealkoholnu masnu jetru i na šećernu bolest, a odnose se na promjenu načina života kroz modificiranu prehranu te kroz tjelovježbu.

Višestruko je dokazano da smanjenje tjelesne težine, osim bolje kontrole parametara glikemije, smanjuje i steatozu te potiče regresiju fibroze uz općenito poboljšanje histološke slike nealkoholnog steatohepatitisa.

Osim gubitka tjelesne težine, kroz niskokalorijsku dijetu se potiče i mobilizacija masti iz jetre, čime se povoljno djeluje i na parametre inzulinske rezistencije. Promjene vezane uz kvalitetu prehrane koje podrazumijevaju više unosa voća i povrća, smanjen unos ugljikohidrata te izbjegavanje rafiniranih šećera, dodatno povoljno utječu na smanjenje steatoze, a bez dodatnih smanjenja kalorijskog unosa. Osim navedenog, savjetuje se potpuno izbjegavanje unosa alkohola.

Lijekovi i dodaci prehrani

Od lijekova se najčešće propisuju metformini, pioglitazoni, a sve češće i GLP-1 agonisti. S gastroenterološke strane primjenjuju se ursodeoksikolna kiselina (uz ograničene učinke) te pentoksifilin koji je pokazao poboljšanja histološke slike, ali zbog nuspojava nije u široj primjeni.

Među najčešćim terapijskim odabirima su različiti suplementi poput silimarina, omega-3 masnih kiselina i sličnih.

Zaključno

Učestalost, progresivni karakter, dobna distribucija oboljelih, višestruka međusobna povezanost (patogenetski, klinički, razvoj komplikacija) i relativno dugačak asimptomatski tijek nealkoholne masne jetre i šećerne bolesti, više nego dovoljno govore u prilog složenosti i slojevitosti dijagnostičkog i terapijskog pristupa.

Dodatna otežavajuća okolnost je u pravilu kasno postavljanje dijagnoze, što u samom početku ograničava mogućnosti liječenja i utječe na nepovoljniju prognozu bolesti.

Bez obzira na nužnost multidisciplinarnog pristupa, prvenstveno dijabetologa i gastroenterologa, pa i drugih specijalista (kardiolog, neurolog, kirurg), još uvijek se sa stručne strane nedovoljno naglašava važnost promjena životnih navika kao elementarnog pristupa aktivnom liječenju.

Dodatne stručne savjete potražite u Poliklinici Perić-Staničić.