Dijabetička ketoacidoza: kako se liječi i može li se spriječiti?

Dijabetička ketoacidoza jedna je od akutnih komplikacija šećerne bolesti. Može se javiti u svim tipovima šećerne bolesti, no značajno češće kod tipa 1. Nerijetko kod razvoja tipa 1 šećerne bolesti može biti i prva manifestacija šećerne bolesti, no može se javiti i u okviru od ranije poznate šećerne bolesti.

Najčešći okidači za razvoj dijabetičke ketoacidoze su infektivna zbivanja u organizmu, prekid inzulinske terapije ili kvar inzulinske pumpe. Vrlo je čest uzrok hospitalizacije, a smrtnost se kreće između 7 i 9 posto.

Kako se stvaraju ketoni

Jedno od vodećih obilježja ketoacidoze su visoke vrijednosti koncentracije glukoze u krvi, iako ne mora uvijek biti tako. Uslijed apsolutnog ili relativnog manjka inzulina, dolazi do porasta kontraregulatornih hormona poput adrenalina, noradrenalina, kortizola, glukagona i hormona rasta. U tim je uvjetima značajno teže iskoristiti glukozu, što dalje dovodi do pojačane razgradnje masti.

Metaboličkim procesima u jetri, masti se pretvaraju u ketokiseline – ketone koji predstavljaju alternativni izvor energije, uz povećanu „kiselost” organizma.

U ketonska tijela ubrajaju se aceton, acetoctena kiselina i beta-hidromaslačna kiselina i uzročno-posljedično povezane su s nastankom metaboličke acidoze, a glukagon je jedan od ključnih hormona koji potiče procese ketogeneze.

Tipični simptom: zadah po acetonu

Aceton je lako hlapljivi spoj koji se iz tijela izlučuje putem pluća što dovodi do pojave jednog od tipičnih simptoma ketoacidoze – zadaha po acetonu. Nakupljanjem beta-hidroksimaslačne kiseline i acetoctene kiseline dolazi do sniženja pH vrijednosti u krvi, u kontekstu već spomenutog „zakiseljavanja” organizma.

Kada raste rizik od ketoacidoze?

Do dijabetičke ketoacidoze značajno češće dolazi u osoba s tipom 1 šećerne bolesti, a nerijetko je to i prva manifestacija novootkrivene šećerne bolesti.

Nije rijedak slučaj nastanka ketoacidoze i kod tipa 2 šećerne bolesti, najčešće u sklopu teže infekcije i nekog drugog značajnijeg stresa organizma poput fizičke ili emocionalne traume, neredovite primjene inzulinske terapije, kao rezultat djelovanja nekih lijekova poput kortikosteroida te u sklopu drugih akutnih bolesti kao što su srčani udar, moždani udar i akutna upala gušterače.

Povišene vrijednosti glukoze (hiperglikemija) u sklopu nedostatka inzulina dovode do osmotske diureze, s posljedičnim značajnim gubitkom vode i elektrolita urinom. Gubitak ketona mokraćnim putevima uvjetuje daljnji gubitak kalija i natrija. Razina natrija u krvi može biti snižena zbog povećanog gubitka urinom (natriureza) ili čak i povišena zbog osmotskog izlučivanja većih količina vode. Unatoč velikim gubicima kalija urinom, razina kalija u serumu može biti i povišena zbog izlaska kalija iz stanica posljedično pojavi acidoze.

Pri liječenju inzulinom, serumske razine kalija padaju zbog povratka kalija u stanice, što je od vitalne važnosti u sklopu akutnog liječenja ketoacidoze, pri čemu je nužno povećati nadoknadu kalijem putem infuzijskih otopina.

Klinička slika

Rani simptomi dijabetičke ketoacidoze obuhvaćaju:

• pojačanu žeđ (polidipsija) i
• pojačano mokrenje (poliurija).

Naknadno se javljaju:

• ubrzano i duboko disanje (Kussmaulovo disanje),
• suha koža i usta,
• glavobolja,
• ukočenost mišića,
• izražen umor,
• mučnina, povraćanje i bol u želucu,
• dehidracija u sklopu značajnog gubitka vode i elektrolita,
• „zadah po acetonu”, zbog izlučivanja acetona dišnim putevima,
• poremećaj govora te
• različiti stupnjevi poremećaja svijesti, uključivo i razvoj kome.

U sklopu prezentirane kliničke slike, treba uzeti u obzir i neke podležeće čimbenike kao okidače ketoacidoze poput znakova infekcije te uzimanja nekih lijekova (kortikosteroidi).

Postavljanje dijagnoze

Ključna laboratorijska obilježja dijabetičke ketoacidoze su snižen pH u krvi (<7.30), manjak bikarbonata (HCO3<15 mmol/L), prisutnost ketona u krvi i urinu (ketonemija i ketonurija) te, naravno, hiperglikemija.

Uz neke lijekove novije generacije iz skupine SGLT2 inhibitora do pojave dijabetičke ketoacidoze može doći i uz uredne vrijednosti glikemije (euglikemična ketoacidoza).

Liječenje

S obzirom na to da je riječ o ozbiljnoj akutnoj komplikaciji šećerne bolesti, liječenje mora početi odmah, u pravilu u jedinicama intenzivnog liječenja, ovisno o težini kliničke slike. Tri ključna cilja u liječenju ketoacidoze su:

– postupna normalizacija razine šećera u krvi,

– nadoknada izgubljene tekućine i soli te

– prekid proizvodnje ketona.

Nadoknada volumena provodi se infuzijskim otopinama uz naglašenu važnost korekcije i kalija bez obzira na to je li on u početnoj fazi uredan ili blago povišen.

Primjena inzulinske terapije provodi se s ciljem postupne korekcije glikemije, inicijalno 3 mmoL/h, a kad koncentracija glukoze padne ispod 14 mmol/L, doza inzulina se u pravilu prepolovi uz početak dopune infuzijama otopine glukoze.

Osim navedenih mjera liječenja, također je nužno liječiti i podležeće stanje koje je bilo i okidač nastanka dijabetičke ketoacidoze. Ovisno o težini acidoze ponekad je nužno i liječenje bikarbonatima. Ishod liječenja primarno je ovisan o težini acidoze te poremećaju stupnja svijesti, a manje je povezan s visinom vrijednosti glikemije ili ketonemijom.

Zaključno

Dijabetička ketoacidoza akutna je komplikacija šećerne bolesti koja dovodi do smrtnog ishoda ako se ne počne s pravovremenim liječenjem u bolničkim uvjetima. Nakon odgovarajuće dijagnostičke obrade i potvrđene ketoacidoze, liječenje se provodi primjenom inzulina, obilnom nadoknadom tekućine i elektrolita, a također je nužno liječiti i osnovnu bolesti koja je djelovala kao okidač u smjeru razvoja dijabetičke ketoacidoze.

Kod već od ranije poznate šećerne bolesti, nužne su redovite dijabetološke kontrole i redovito uzimanje propisane terapije, uz poželjno održavanje čim bolje glukoregulacije. Kod novootkrivene šećerne bolesti tipa 1 manifestiranom dijabetičkom ketoacidozom, već za vrijeme trajanja bolničkog liječenja provodi se edukacija o dijabetičkoj prehrani i primjeni inzulinske terapije, čime se dodatno utječe na smanjenje mogućeg recidiva (ponavljanja) ketoacidoze.

Dodatne stručne savjete potražite u Poliklinici Perić-Staničić.