Složenost liječenja anoreksije nervoze i uloga kliničkog nutricionista
Klinički nutricionisti važan su dio multidisciplinarnog tima koji sudjeluje u liječenju osobe oboljele od anoreksije nervoze. Liječenje ovog poremećaja prehrane je izuzetno izazovno, a promjena stava prema hrani i hranjenju težak je zadatak
Anoreksija nervoza je psihički poremećaj karakteriziran sniženjem tjelesne mase; konkretno, to znači 75% prosječne idealne tjelesne mase koja odgovara dobi, spolu i tjelesnoj visini, a indeks tjelesne mase je manji od 17 kg/m2. Ovaj poremećaj nastaje zbog provođenja izrazito restriktivnog načina hranjenja, odnosno dijete, uz izraziti strah od debljanja te iskrivljen doživljaj vlastitog tijela.
Učestalost poremećaja prehrane
Iako nemamo pouzdane podatke za Republiku Hrvatsku, smatra se da prevalencija anoreksije nervoze u mladih odraslih žena iznosi 0,5 do 1%, a tijekom posljednjih godina prati se i kod dječaka te mladića.
I vi možete pomoći pružanju bolje podrške osobama s poremećajima hranjenja
Nažalost, pandemija bolesti COVID-19 i prateći društveni preokreti negativno su utjecali na mentalno zdravlje mladih, a time i na poremećaje prehrane. Primjerice, u Velikoj Britaniji su upućivanja na specijalističke usluge za procjenu i liječenje poremećaja prehrane značajno porasla nakon početka pandemije 2020. godine, a sličnim trendovima svjedočimo i u našoj regiji.
Učestalost poremećaja prehrane tijekom pandemije (2020. – 2022.) u Velikoj Britaniji je bila 42,4% veća od očekivane za djevojke u dobi od 13 do 16 godina i 32% veća od očekivane za djevojke u dobi od 17 do 19 godina. Slično tome, učestalost samoozljeđivanja ukupno je bila 38,4% veća od očekivanog u djevojaka u dobi od 13 do 16 godina.
Pristup liječenju i važnost ranog javljanja liječniku
U liječenju anoreksije nervoze jako je bitan integrativan pristup koji podrazumijeva suradnju liječnika internista (gastroenterologa i endokrinologa), nutricionista, psihijatra i psihologa.
Uz oporavak tjelesne mase, paralelno se djeluje psihoterapijski na iskrivljenim doživljajima sebe i okoline. Kroz siguran terapijski odnos s terapeutom bolesnica može polako otvoriti i prvotne osjećaje tjeskobe, nesigurnosti i depresije koji su doveli do anoreksije. Primjenjuju se i lijekovi, najčešće antidepresivi iz skupine selektivnih inhibitora ponovnog unosa serotonina, te anksiolitici. Lijekovi mogu značajno pomoći da bolesnice budu više usredotočene na promišljanje o sebi i time bolje sudjeluju u psihoterapiji.
Rano javljanje liječniku od iznimne je važnosti za tijek liječenja i ishod. Što se ranije od početka simptoma djevojka ili mlada žena javi, veće su šanse za dobar ishod, odnosno potpuno izlječenje. Nažalost, poremećaj je takav da sa sobom nosi veliku stigmu; djevojke imaju strah od liječenja i podvojene osjećaje (ambivalentnost), okolina često ne prepozna na vrijeme da je riječ o bolesti, tako da se veliki broj bolesnica javlja liječniku nakon više godina, pa i desetljeće nakon početka simptoma.
Prognoza i tijek liječenja su tada nepovoljniji budući da je tada poremećaj „uzeo maha“, odnosno postao na neki način stil života i navika, odnosno psihološki mehanizam obrane koji se nesvjesno koristi kao obrana od svakodnevnih vanjskih stresova i unutrašnjih osjećaja tjeskobe, straha i potištenosti.
Čimbenici rizika
Rizični čimbenici za razvoj anoreksije nervoze su:
- perfekcionizam kao crta ličnosti,
- sklonost opsesivnom razmišljanju i planiranju te
- nisko samopouzdanje i samopoštovanje koje se temelji na reakcijama drugih ljudi (ne dolazi iznutra, od vlastitog osjećaja postignuća, već ovisi o pohvalama i komentarima).
Vrlo često se radi o djevojkama i mladim ženama koje su inteligentne, akademski uspješne, imaju visoke zahtjeve i očekivanja od sebe, ali i od drugih ljudi. Teško se psihološki nose s promjenama u vanjskom svijetu, vole imati osjećaj kontrole.
U razdoblju adolescencije, kada se događaju tjelesne promjene povezane s pubertetom i promjene u smislu psihološkog odrastanja (odlazak na školovanje u drugi grad, završetak srednjoškolskog školovanja, zapošljavanje) koje podrazumijeva promjenu uloge iz „biti nečije dijete“ u „biti samostalna žena, neovisna i odgovorna za sebe“, normalno se pojačavaju osjećaji tjeskobe i nelagode. U djevojaka i mladih žena koje inače imaju slabije kapacitete za nošenje i suočavanje sa stresom, držanje dijete i mršavljenje može, na neki način, simbolički „odgoditi“ proces sazrijevanja.
Također, samo gladovanje za neke od bolesnica znači osjećaj držanja stvari „pod kontrolom“, reguliranja svojih teških osjećaja izgladnjivanjem. Budući da je mršavost u zapadnoj kulturi socijalno poželjna osobina, bolesnice doživljavaju sposobnost držanja dijete i izgladnjivanje kao potvrdu da su nekako posebne, sposobnije od drugih i na neki način moćnije u reguliranju svog tijela. Izgladnjivanje tako postaje bitno jer prividno „popravlja“ osjećaj tjeskobe.
Uloga kliničkih nutricionista
Borba s anoreksijom nikada nije jednostavna. Neovisno o uzroku ove bolesti, ona uvijek obuhvaća pothranjenost, medicinske tegobe i probleme s mentalnim zdravljem. Zbog takve složenosti, uspješno liječenje zahtjeva tim stručnjaka koji obuhvaća psihijatre, liječnike i nutricioniste/dijetetičare. Samo jedan član ovoga tima može pomoći pacijentu da započne oporavak, ali za potpuno izlječenje je potrebna dodatna podrška ostalih članova tima. Nikako ne smijemo zaboraviti da i članovi obitelji oboljelih od anoreksije predstavljaju jednako važnu kariku u procesu ozdravljenja.
Klinički nutricionisti su važan dio slagalice u procesu liječenja. Oni:
- educiraju pacijenta o važnosti pravilne prehrane i njezinog utjecaja na zdravlje,
- razbijaju mitove i zablude o hrani te
- preporučuju medicinske prehrambene pripravke kao dodatnu nutritivnu potporu.
Poželjno je propisivanje individualnog plana prehrane za svakog pojedinog bolesnika. Kada se izrađuje plan prehrane, u obzir treba uzeti preferencije pojedinog bolesnika pri izboru hrane kako bi uspjeh, u konačnici, bio što primjenjiviji. Plan nije podložan samoinicijativnim izmjenama bolesnika i potrebno je konzumirati sve propisane namirnice u točnim količinama.
Postoji pogrešno vjerovanje da bolesnici s poremećajima prehrane imaju opsežno znanje o prehrani, međutim, istraživanja pokazuju kako su znanja uglavnom ograničena na podatke o energetskoj vrijednosti hrane, bez shvaćanja sveobuhvatnih postulata uravnotežene prehrane.
Najvažniji segmenti edukacije o prehrani u oboljelih od anoreksije nervoze su usvajanje normalnog uzorka prehrane, veličine preporučenih porcija, odabira namirnica i načina pripreme hrane.
Dugotrajan put do ozdravljenja
Put do ozdravljenja je dugotrajan i pun izazova, ne samo za oboljelu osobu, već i za sve ostale koji sudjeluju u liječenju. Ponekad je izrazito frustrirajuće liječiti nekoga tko ne želi pomoć jer oboljeli uglavnom ne razumiju ozbiljnost situacije u kojoj se nalaze i ne vide svoju pravu sliku.
Opće je poznato da su oboljeli od anoreksije majstori u sakrivanju hrane i prikrivanju problema. Fokusirajući se isključivo na svoju tjelesnu masu, pokušavaju preuzeti kontrolu nad svojim životom, ne shvaćajući da su zapravo posve izvan kontrole. Stoga se uvijek preporučuje vagati pacijente tako da ne vide broj na vagi – to je ionako samo broj koji nikako ne bi trebao biti važna stavka u terapijskom postupku.
Ključ nutritivne rehabilitacije je vratiti zdrav odnos prema hrani i prehrani, a ne fokus na broj kilograma ili indeks tjelesne mase. Oporavak tjelesne mase je fiziološki iznimno važan, ali treba uslijediti kao sekundaran terapijski cilj, budući da fokusiranje na tjelesnu masu najčešće daje suprotan učinak kod oboljelih.
Čini se da pacijenti koji se dulje vrijeme bore s ovom bolešću teže odabiru put prema ozdravljenju. Recidivi se, nažalost, događaju, no pacijente uvijek treba poticati i ohrabrivati da ne odustaju. Bolest se nije pojavila preko noći, pa je tako i borba dugotrajna te zahtjeva puno strpljenja i upornosti, ne samo pacijenta, već i čitavog tima.
Smjernice za teško pothranjene pacijente
Anoreksija nervoza je poremećaj hranjenja čija se učestalost posljednjih godina povećava, a sa sobom povlači niz medicinskih komplikacija koje se javljaju u skladu sa stupnjem, odnosno težinom pothranjenosti.
Simptomi
Gubitak tjelesne mase je glavni simptom bolesti. Taj gubitak je najčešće postupan, a prve kliničke prezentacije anoreksije su obično vezane za simptome koji su posljedica gubitka tjelesne mase:
- nepravilnosti menstrualnog ciklusa,
- sinkopa,
- palpitacije,
- nepodnošenje hladnoće,
- omaglice,
- promjene raspoloženja,
- konstipacija,
- bol u abdomenu, i drugo.
Izbjegavanje refeeding sindroma
Dijetoterapija teško pothranjenih bolesnika s anoreksijom zahtjeva specijalizirani individualni pristup kako bi se smanjili medicinski rizici, izbjegao refeeding sindrom te ostale životno ugrožavajuće situacije.
Glavni znakovi i simptomi tog refeeding sindroma uključuju zadržavanje soli i tekućine, što dovodi do edema i srčanog zatajenja, a što dodatno može zakomplicirati postojeću srčanu atrofiju. Javljaju se i:
- hipofosfatemija kao posljedica poremećenih staničnih procesa, a koja zahvaća gotovo svaki fiziološki sustav,
- nedostatak ostalih esencijalnih elektrolita, kao što su kalij i magnezij te vitamina, što može rezultirati paralizom, rabdomiolizom i promjenama kontrakcija miokarda te provođenja električnih impulsa kroz srce,
- nedostatak tiamina, kofaktora glikolize, može uzrokovati Wernickeovu encefalopatiju i/ili kardiomiopatiju.
Usluge tima za nutritivnu potporu
Tim za nutritivnu potporu čini važan dio multidisciplinarne skupine stručnjaka involviranih u liječenje anoreksije nervoze. Usluge nutritivnog tima kreću se od procjene nutritivnog statusa, propisivanja nutritivnog plana, do edukacije o prehrani i usvajanja zdravijeg odnosa prema hrani.
Osim tih dijetetskih usluga, tim za nutritivnu potporu propisuje i provodi artificijelnu prehranu kod bolesnika kod kojih je takav modalitet hranjenja potreban. Ponovno uvođenje hranjenja kod teško pothranjenih bolesnika zahtjevno je te nosi potencijalne komplikacije fiziološke i psihološke prirode.
Smjernice za liječenje anoreksije nervoze ističu da je kod refeeding sindroma važno prepoznati nedostatak kalija, fosfata i magnezija te da njihov nedostatak dovodi do životno opasnih stanja. Sukladno tome, korigiraju su deficiti prije intenziviranja nutritivne potpore. U svrhu prevencije razvoja refeeding sindroma, potrebno je pratiti vitalne funkcije, ravnotežu tekućine, udio kalija, natrija, magnezija i kalcija u plazmi i urinu, respiratornu funkciju i plinove u krvi.
Poremećaji u prehrani: bulimija i anoreksija
Anoreksija i bulimija najčešće su spominjani poremećaji hranjenja čije liječenje je složeno, a u proces je svakako uključen psihijatar.
SAZNAJTE VIŠEProvođenje dijetoterapije
Općenito, nutritivnu potporu i dijetoterapiju treba provoditi na slijedeći način:
- Nadoknađivati cirkulirajući volumen te redovito pratiti ravnotežu tekućina, krvni tlak i srčanu frekvenciju.
- Redovito pratiti vrijednosti elektrolita.
- Primjena tiamina i vitamine B skupine (oralno, enteralno) dva puta dnevno.
- Dijetoterapiju treba započeti postupno enteralnom nadoknadom ili oralnim nadomjescima hranjivih tvari.
- Odgovarajuća supstitucija fosfata (oralno, enteralno ili intravenskom infuzijom) te kalija.
- Hidraciju treba započeti intravenski s 5 do 10 postotnom glukozom (20 do 40 ml/h) uz osobit oprez.
- Redovito treba mjeriti tjelesnu temperaturu te korigirati hipotermiju.
Hospitalizacija visokorizičnih pacijenata
Visokorizični, odnosno teško pothranjeni bolesnici, trebaju biti zbrinuti u specijaliziranim jedinicama liječenja, pod nadzorom multidisciplinarnih timova stručnjaka. Liječenje treba započeti što prije jer je rizik od refeeding sindroma direktno povezan sa stupnjem gubitka tjelesne mase, odnosno težinom bolesti.