„Šećerna koma“: akutne komplikacije dijabetesa

Šećerna bolest (lat. diabetes mellitus) je kronična bolest obilježena poremećajima metabolizma ugljikohidrata, ali i masti te bjelančevina u sklopu poremećaja lučenja i/ili djelovanja inzulina periferno. Zajedničko obilježje svih oblika šećerne bolesti je povišena razina glukoze u krvi (glikemije). Procjenjuje se da u Republici Hrvatskoj od šećerne bolesti boluje preko 450 000 osoba, a globalno se broj oboljelih približava brojci od pola milijarde svjetskog stanovništva.

4 tipa šećerne bolesti

Trenutno je najprihvaćenija klasifikacija šećerne bolesti koja obuhvaća četiri tipa:

• tip 1 šećerne bolesti,
• tip 2 šećerne bolesti,
• tip 3 šećerne bolesti ili gestacijski dijabetes,
• ostali posebni tipovi šećerne bolesti.

Šećerna bolest tipa 2 je najzastupljenija i čini oko 90% svih oblika šećerne bolesti. Obilježava je različito dugačko razdoblje (godine, desetljeća) poremećaja djelovanja inzulina na periferiji (inzulinska rezistencija), što posljedično dovodi do kompenzatornog porasta u lučenju inzulina (hiperinzulinemija), a naknadno i porasta glikemije.

Šećerna bolest tipa 1 je, za razliku od tipa 2, obilježena gotovo potpunim ili potpunim odsustvom lučenja hormona inzulina i autoimunog je karaktera.

Gestacijski (trudnički) dijabetes sve je zastupljeniji među trudnicama. Zbog niza potencijalnih komplikacija po uredan tijek trudnoće, neophodan je pojačan nadzor te nerijetko i medikamentozno liječenje (metformin, inzulin).

Posebni tipovi koje svrstavamo u tip 4 heterogena su skupina bolesti (genetskih, endokrinoloških,…) koje se u sklopu svoje tipične kliničke slike, između ostalog, manifestiraju i povišenim koncentracijama glikemije.

Akutne komplikacije šećerne bolesti

Ono čega se najviše pribojavamo po pitanju tijeka i liječenja šećerne bolesti jest razvoj komplikacija. Općenito, komplikacije šećerne bolesti dijelimo na akutne i kronične. Ovom prilikom će biti riječi o akutnim komplikacijama.

Zbog različitog stupnja izraženosti poremećaja središnjeg živčanog sustava, često čujemo i naziv „šećerna koma“, a odnosi se više-manje na sve oblike akutnih komplikacija šećerne bolesti.

Akutne komplikacije šećerne bolesti obuhvaćaju:

• hipoglikemije,
• dijabetičku ketoacidozu i
• neketotički hiperosmolarni sindrom.

Hipoglikemije

Hipoglikemije se odnose na snižene razine glukoze, odnosno glikemije, kada se u ciljanom ili nasumičnom mjerenju izmjere koncentracije ispod 3,9 mmol/L. Hipoglikemija je najčešća, a ponekad i po život opasna komplikacija šećerne bolesti.

Simptomi hipoglikemije. Hipoglikemije prema kliničkoj slici možemo podijeliti u dvije kategorije:

• adrenergički simptomi i
• neuroglukopenijski simptomi.

Adrenergički odgovor u sklopu hipoglikemije posljedica je pojačanog do ekscesivnog lučenja adrenalina te se manifestira:

• znojenjem,
• tremorom (drhtanjem),
• ubrzanim radom srca,
• glađu,
• bljedilom i
• anksioznošću.

Neuroglukopenijski odgovor povezan je s disfunkcionalnošću središnjeg živčanog sustava uslijed hipoglikemije i očituje se:

• glavoboljom,
• omaglicom,
• različitim stupnjevima poremećaja svijesti, od konfuznosti, poremećaja ponašanja, konvulzija do kome.

Uzroci hipoglikemije. Hipoglikemije se značajno češće javljaju u okviru tipa 1 šećerne bolesti i najčešće su posljedica jače doze inzulina i/ili nedovoljnog prehrambenog unosa, kao i preskakanja pojedinih obroka. Nerijetko se hipoglikemije javljaju i u tipu 2 šećerne bolesti kod osoba koje se liječe inzulinskom terapijom i nekim skupinama peroralnih hipoglikemika, poput derivata sulfonilureje. Hipoglikemije su također češće kod osoba koje liječe šećernu bolest, a boluju i od drugih bolesti (komorbiditeta) poput:

• kronične bubrežne bolesti (usporeno izlučivanje lijekova),
• jetrene ciroze različitih uzroka (smanjena razina glikogena),
• kod prekomjernog unosa alkohola,
• te u sklopu niza akutnih bolesti kod kojih dolazi do zatajenja više organa (sepsa, septički šok i dr.).

I prije razvoja šećerne bolesti, povremene i različito učestale kraće hipoglikemije jedno su od vodećih kliničkih obilježja inzulinske rezistencije. One predstavljaju „znak upozorenja“ te u njihovom slučaju nije potrebno akutno liječenje, ali je nužno promijeniti prehranu i smanjiti unos jednostavnih šećera koji najčešće i dovode do kraćih hipoglikemijskih epizoda.

Liječenje hipoglikemije. Blaže oblike hipoglikemije najčešće se korigira tako da se pojede ili popije nešto „slađe“ (grožđani šećer, sok, čokolada), a kod težih oblika ponekad je nužna i hospitalizacija, nerijetko u jedinicama intenzivnog liječenja zbog potencijalne životne ugroženosti.

Dijabetička ketoacidoza

Dijabetička ketoacidoza je ozbiljna i po život opasna komplikacija šećerne bolesti; češće se javlja u tipu 1 šećerne bolesti, uz smrtnost između 7 i 9%. Razvija se u okolnostima apsolutnog ili relativnog nedostatka inzulina, s posljedičnim porastom kontraregulatornih hormona (adrenalin, noradrenalin, kortizol, glukagon, hormon rasta). Tijelo ne može iskoristiti glukozu, što dovodi do pojačane razgradnje masti koje se u jetri metaboliziraju u ketokiseline te se tako „zakiseljava“ organizam. Ketokiseline imaju ulogu alternativnog izvora energije.

Uzroci dijabetičke ketoacidoze. Ova akutna komplikacija najčešće se javlja:

• u sklopu novootkrivene šećerne bolesti tipa 1,
• uslijed prekida ili neredovitog uzimanja inzulinske terapije,
• kvara inzulinske pumpe (ako se liječenje šećerne bolesti tipa 1 provodi inzulinskom pumpom),
• kod primjene lijekova, najčešće kortikosteroida,
• ponekad u okviru težih akutnih bolesti drugih organa (teže infekcije, traume, infarkt miokarda, kirurško liječenje).

Razvoj dijabetičke ketoacidoze kao posljedice šećerne bolesti tipa 2 je jako rijeko, a nastaje u sklopu drugih podležećih akutnih stanja poput težih infekcija, akutne upale gušterače ili kortikosteroidnog liječenja.

Simptomi dijabetičke ketoacidoze. Među širim spektrom kliničkih pokazatelja za izdvojiti su:

• progresivno pogoršanje općeg stanja i stanja svijesti,
• umor,
• žeđ,
• pojačano i učestalo mokrenje,
• mučnina,
• bol u trbuhu,
• nepravilno i površno disanje nakon inicijalno produbljenog disanja.

Dijagnosticiranje i liječenje dijabetičke ketoacidoze. Laboratorijski nalazi pokazuju različito povišene koncentracije glikemije, ketone u krvi i mokraći, kiselost krvi na temelju acidobazne analize.

Liječenje se u početku provodi u jedinicama intenzivnog liječenja te obuhvaća pojačanu rehidraciju, primjenu inzulinske terapije s ciljem korekcije glikemije, praćenje i korekciju elektrolitskog statusa te, svakako, liječenje podležećeg stanja/akutne bolesti koja je dovela do razvoja dijabetičke ketoacidoze.

Neketotički hiperosmolarni sindrom

Neketotički hiperosmolarni sindrom ili hiperglikemijsko hiperosmolarno stanje je također opasna i po život opasna komplikacija koja se češće javlja u osoba starije životne dobi i pretilih osoba te je povezana s tipom 2 šećerne bolesti. Dostatnost izlučenog inzulina sprječava lipolizu i razvoj ketoacidoze, no ne i hiperglikemije.

Nešto se klinički sporije razvija nego dijabetička ketoacidoza, od nekoliko dan do koji tjedan. Smrtnost u sklopu neketotičkog hiperosmolarnog sindroma je između 5 i 20%.

Uzroci neketotičkog hiperosmolarnog sindroma. Stanja koja do njega dovode su:

• različita infektivna zbivanja,
• kardiovaskularni incidenti,
• akutna upala gušterače,
• prekomjerna upotreba alkohola,
• upotreba kortikosteroida, a može se pojaviti i kod primjene i/ili intoksikacije nekim drugim lijekovima poput diuretika, salicilata, metanola, etilenglikola i metformina (metforminska laktacidoza).

Simptomi neketotičkog hiperosmolarnog sindroma. Razvoj ovog sindroma kreće od porasta glikemije koji dovodi do prekomjernog mokrenja (poliurija) i dehidracije. Dehidracija pak potiče daljnji porast glikemije, a uslijed relativne dostatnosti inzulina, ne dolazi do lipolize i ketoacidoze.

Težina neuroloških simptoma (slabost udova, pospanost, letargija, koma) izraženija je nego u dijabetičkoj ketoacidozi.

Dijagnosticiranje i liječenje neketotičkog hiperosmolarnog sindroma. Vodeći klinički i laboratorijski pokazatelji obuhvaćaju tešku dehidraciju, visoke vrijednosti glikemije, povišene koncentracije natrija (hipernatrijemija) te visoki osmolalitet plazme.

Liječenje se provodi u jedinicama intenzivnog liječenja do stabilizacije stanja. Osim liječenja osnovne bolesti, osnova liječenja je obilna parenteralna rehidracija, korekcija elektrolitskog disbalansa, korekcija glikemije inzulinom te, ponekad, i primjena bikarbonata te nadomještanje bubrežne funkcije (hemodijaliza).

Zaključno

Liječenje šećerne bolesti neophodno je ponajviše zbog sprječavanja akutnih i kroničnih komplikacija koje dovode do preuranjene smrti. Svi oblici akutnih komplikacija su potencijalno smrtonosni iako se učestalost javljanja komplikacija i njihovih posljedica kontinuirano smanjuje zahvaljujući napretku u sferi liječenja te zbog mogućnosti poboljšane kontrole glikemije uz pomoć dostupnih aparata za kontinuirano praćenje glikemije (engl. CGM – continuous glucose monitoring).

Budući da se radi o kroničnoj i doživotnoj bolesti, svi dostupni modaliteti liječenja, kao i ostala pomagala nisu dovoljni i ne mogu zamijeniti redovite kontrole kod svog dijabetologa.

Dodatne stručne savjete potražite u Poliklinici Perić-Staničić.