Gravesova bolest: uzroci, simptomi i liječenje 

Gravesova bolest je funkcionalni poremećaj štitnjače obilježen pojačanim radom štitnjače i najčešći je uzrok ubrzanog rada štitnjače (hipertireoze) s udjelom od oko 85 %. U literaturi se često zna naći i naziv Basedowljeva bolest. 

Kako je građena i kako radi štitnjača? 

Štitnjača je smještena u području prednje vratne regije, ispred dušnika, a sastoji se od lijevog i desnog režnja koja su povezana istmusom. Fiziološka uloga štitnjače odnosi se na lučenje hormona štitnjače – tiroksina (T4) i trijodtironina (T3), koji svojim djelovanjem utječu na bazalni metabolizam i posredno na sve druge organske sustave i njihove funkcije. 

Pretpostavka tom djelovanju je utjecaj tireostimulacijskog hormona (TSH) iz prednjeg režnja hipofize, čime se regulira metabolizam stvaranja i lučenja hormona štitnjače. 

Nadzor hipofize reguliran je tireoliberinom (TRH) koji se luči u hipotalamusu. Nakon lučenja T4 i T3 u krvotok slijedi vezanje na bjelančevine nosače, a jako mali dio nevezanih hormona – FT3 i FT4 (engl. free) su biološki aktivni i raspoloživi u tkivima.  

Učestalost i uzroci Gravesove bolesti 

Prema novijim spoznajama smatra se da između 15 i 20 % odraslih ima autoimunu bolest štitnjače. Češće pogađa žene, može se javiti u bilo kojoj životnoj dobi, češće između 30. i 50. godine. Značajno je zastupljena i obiteljska pojavnost, a procjenjuje se da je nasljedni čimbenik izražen u između 60 i 79 % oboljelih. Geografski češće pogađa azijsku populaciju, nešto rjeđe je zastupljena u subsaharskoj Africi. Procijenjeni rizik za razvoj Gravesove bolesti iznosi 3 % za žene te 0,5 % za muškarce. 

Iako uzrok nastanka Gravesove bolesti do sada nije u potpunosti razjašnjen, njen razvoj povezuje se s poremećajem tolerancije imunosnog sustava, do čega dovode višestruki uzroci. Smatra se da uzročno genetski čimbenici utječu s oko 75 do 80 %, dok se preostali uzroci pripisuju okolišnim čimbenicima. Autoimuna reakcija potiče stvaranje protutijela na TSH receptor (antiTSH receptor, TRAb, TRAk) dovodeći do hipertireoze koja „izmiče“ fiziološkom nadzoru hipofize. 

Simptomi Gravesove bolesti 

Uslijed pojačanog stvaranja i lučenja hormona štitnjače javljaju se klinički simptomi hipermetabolizma, koji su obilježeni: 

• nervozom, 
• ubrzanim radom i lupanjem srca, 
• razdražljivošću, 
• nemirom, 
• kroničnim umorom, 
• izraženim apetitom, ali uz popratno mršavljenje i gubitak mišićne mase, 
• češće i mekše do proljevaste stolice. 

Nadalje, prisutno je: 

• loše podnošenje topline/vrućine, 
• pojačano znojenje (koža je topla i vlažna), 
• ponekad se javljaju pojačano opadanje kose te 
• poremećaj menstrualnih ciklusa kod žena i erektilne disfunkcije kod muškaraca. 

Među najupadljivijim kliničkim znakovima jest razvoj egzoftalmusa („izbuljene oči“), prisutan u oko 45 do 50 % oboljelih. Egzoftalmus obilježavaju nelagoda na površini oka, preosjetljivost na svjetlo (fotofobija), pojačano suzenje te povlačenje (retrakcija) gornje vjeđe, a na što se još može nadovezati protruzija (izbočenje) očne jabučice koja posebno dolazi do izražaja zbog povlačenja vjeđe. 

Ovisno o izraženosti promjena na očima, dodatne komplikacije mogu obuhvatiti isušivanje oka, ulceracije rožnice, rjeđe i ispadi vidnog polja te oštećenja vidnog živca.  

Postavljanje dijagnoze 

Na temelju kliničke sumnje pristupa se laboratorijskoj i slikovnoj potvrdi dijagnoze. Laboratorijski se najčešće otkriva snižen do suprimiran TSH, uz povišene vrijednosti perifernih hormona (FT4/T4, FT3/T3). Sukladno autoimunoj naravi bolesti često su povišena protutijela na tireoidnu peroksidazu (antiTPO) i na tireoglobulin (antiTg), no među protutijelima za Gravesovu bolest najosjetljivije je protutijelo na TSH receptor (antiTSH receptor ili TRAb).  

Laboratorijsku obradu nadopunjuje slikovna obrada: 

• ultrazvuk štitnjače i 
• scintigrafija štitnjače. 

Ultrazvuk štitnjače, kao glavna dijagnostička metoda izbora za analizu morfologije štitnjače, jest neinvazivna, jednostavna i jeftina pretraga. Njome se, u slučaju Gravesove bolesti, prikazuje upalno promijenjena struktura tkiva štitnjače različitog stupnja, uz znakove pojačane vaskularizacije (prokrvljenosti) na color dopleru. 

Scintigrafija štitnjače jest nuklearno-medicinska slikovna metoda koja koristi radiofarmake poput tehnecija (češće) ili joda za prikaz veličine, položaja i funkcionalne aktivnosti štitnjače. Prvenstvena uloga scintigrafije je diferencijalno slikovno razlikovanje Gravesove bolesti u odnosu na druge oblike hipertireoze poput toksičnog adenoma, toksične multinodozne guše i tireotoksične faze subakutne upale štitnjače. U Gravesovoj bolesti čitava štitnjača pojačano nakuplja radiofarmak, a kod toksične multinodozne strume i kod toksičnog adenoma nakupljanje je selektivno, ovisno o aktivnosti pojedinih čvorastih promjena dajući scintigrafsku sliku toplog ili vrućeg čvora ili čvorova. Kod subakutne upale štitnjače nakupljanje radiofarmaka izostaje. Izostanak prikaza štitnjače na scintigramu može biti i zbog uzimanja nekih lijekova koji sadrže jod, poput levotiroksina, amiodarona i drugih. 

Liječenje Gravesove bolesti 

Liječenje Gravesove bolesti obuhvaća: 

• medikamentozno liječenje (tireostatici), 
• kirurško liječenje (totalna i subtotalna tireoidektomija) i 
• radiojodnu terapiju. 

Primjena lijekova tireostatika prvi je korak u liječenju Gravesove bolesti. Tireostatici spadaju u skupinu tionamida s dvije podskupine: 

• imidazolini (tiamazol, karbimazol) i 
• derivati tiouracila (propiltiouracil). 

Svi tireostatici blokiraju stvaranje hormona štitnjače, a dodatno propiltiouracil primijenjen u višoj dozi blokira dejodinaciju, odnosno proces pretvaranja T4 u T3. Primjenom lijekova smanjujemo koncentraciju hormona štitnjače u krvi; u početku se primjenjuju više doze, a potom se postupno smanjuju sukladno kliničkom poboljšanju. Imidazolini imaju prednost u primjeni s obzirom na rijetku, ali potencijalnu hepatotoksičnost propiltiouracila, dok propiltiouracil ima prednost u primjeni u prvom tromjesečju trudnoće zbog slabijeg prolaska placentarne barijere. U slučaju alergijske reakcije na timazol, terapija se modificira u propiltiouracil. Najčešće nuspojave tireostatika su alergijske reakcije uz svrbež kože, povišene aminotransferaze, a rijetka nuspojava je niska razina leukocita (leukopenija), zbog čega su u kontekstu početka medikamentoznog liječenja potrebe povremene kontrole kompletne krvne slike (KKS). Blaže alergijske reakcije ne zahtijevaju ukidanje tireostatika, najčešće je dovoljno simptomatsko liječenje antihistaminicima. 

Od simptomatske terapije s ciljem čim efikasnije kontrole simptoma, najčešće se primjenjuju beta blokatori i anksiolitici, a iznimno i kortikosteroidi te litij uslijed nemogućnosti liječenja tiamazolom ni propiltiouracilom. 

Tireostatsko liječenje traje do dvije godine, iznimno u duže, a stopa recidiva po ukidanju tireostatika iznosi 50 %, više kod djece (70 do 80 %). 

Ovisno o ishodu, odnosu izostanku željenog ishoda liječenja, sljedeći korak je jedan od modaliteta definitivnog liječenja – operacija ili radiojodna terapija. U oba slučaja se oboljeli prevode u hipotireozu koja se nadomjesno liječi levotiroksinom. 

Zaključno 

Gravesova bolest je drugi po učestalosti funkcionalni poremećaj štitnjače i najčešći uzrok hipertireoze te je autoimunog uzroka. Za razliku od hipotireoze koja se razvija postupno i manje upadljivo, klinički tijek Gravesove bolesti je izraženiji što skraćuje vrijeme do postavljanja definitivne dijagnoze. 

S obzirom na kompleksnost kliničke manifestacije i potencijalne rizike tijekom liječenja, neophodni su stručan nadzor i dugogodišnje praćenje specijalista endokrinologa ili specijalista nuklearne medicine. Ne manje važna je i uloga specijalista otorinolaringologa, s ciljem uspješne operacije štitnjače uz minimalne rizike prije i nakon zahvata. 

Dodatne stručne savjete potražite u Poliklinici Perić-Staničić.