Teška astma: kad standardna terapija nije dovoljna

Liječnik obiteljske medicine kao i specijalist pulmolog, često se susreću s problemom loše kontrolirane astme. Uzroci su različiti i brojni te je potrebna njihova pažljiva analiza u svakog pojedinog bolesnika.

Astma ili nešto drugo?

Potrebno je provjeriti ispravnost dijagnoze tj. razmotriti potencijalne diferencijalno-dijagnostičke zamke poput:

• kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB-a),
• srčanog popuštanja,
• sindroma disfunkcije grkljana,
• opstrukcije velikih dišnih putova i slično.

Uzroci loše kontrole astme

U slučaju pouzdane dijagnoze, lošu kontrolu astme mogu uzrokovati pridružene bolesti, osobito bolest gornjih dišnih putova (kronični sinuitis, sinonazalna polipoza) kao i teži oblici gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB-a).

Nadalje, teži oblici astme češći su u starijih bolesnika (dob >55), žena, pretilih osoba te aktivnih ili bivših pušača.

Ipak, na kraju valja istaknuti da su najznačajniji uzroci loše kontrole astme neadekvatan terapijski odabir te neprimjerena suradljivost bolesnika, loša tehnika inhaliranja lijekova i neprimjeren odabir inhalera.

Smjernice preporučuju loše kontroliranu astmu nazvati astmom „koja se teško kontrolira“ (od engl. difficult-to-control asthma). Taj naziv ne određuje razlog loše kontrole i ne određuje stupanj težine bolesti. Smatra se da 20 do 30 % bolesnika s tim oblikom bolesti ima doista tešku astmu.

Definicija teške astme

Termin teška astma odnosi se, dakle, samo na bolesnike u kojih je astma pouzdano dijagnosticirana, koji imaju simptome bolesti usprkos adekvatnoj terapiji i uz provjereno dobru suradljivost, primjeren inhaler i dobru tehniku inhaliranja.

Najčešće se rabi definicija Radne skupine Američkog torakalnog društva i Europskog respiratornog društva koja kaže da je teška astma oblik bolesti u kojem je potrebno trajno liječenje preporučeno za GINA stupnjeve 4 i 5 kako bi se spriječilo da bolest postane nekontrolirana kao i astma koja ostaje nekontrolirana unatoč ovoj terapiji.

Odrednice loše kontrole astme uključuju barem jedan od sljedeća četiri pokazatelja:

• ACT zbroj <20 (engl.: Asthma control test),
• dva ili više akutnih pogoršanja astme u prethodnoj godini koja su iziskivala propisivanje sustavnih kortikosteroida,
• teška egzacerbacija u prethodnoj godini (jedna ili više hospitalizacija, boravak u jedinici intenzivnog liječenja, mehanička ventilacija),
• trajna bronhoopstrukcija određena spirometrijskim nalazom od FEV1<80%.

Fenotipovi teške astme

O postupcima fenotipizacije opširno se govori na drugim mjestima ovog priručnika. Ukratko, sa stanovišta kliničara, fenotipizacija predstavlja postupak kojim se na temelju konzistentnih kliničkih i fizioloških osobitosti te odgovarajućih biomarkera mogu definirati skupine bolesnika s predvidivim odgovorom na opće i specifične terapijske opcije.

Fenotipizaciju astme preporučuje se provesti u svih bolesnika u kojih izostane povoljan terapijski odgovor na primjenu adekvatnih doza inhalacijskih kortikosteroida (IKS). Ovakav pristup omogućuje kvalitetnije i individualizirano liječenje teške astme što je osobito važno pri odabiru diferentnih terapijskih postupaka, poput primjene specifičnih bioloških lijekova.

Recentne GINA smjernice (smjernice Globalne inicijative za astmu) ističu potencijalnu korist fenotipizacije teške astme u tri kategorije:

• teška alergijska,
• aspirinska i
• eozinofilna astma.

Valja istaknuti da je područje fenotipizacije astme, usprkos činjenici da se radi o racionalnom i korisnom pristupu, još uvijek daleko od općenito prihvaćenog konsenzusa. Osobito nedostaje dogovor oko vrste i obima dijagnostičkih postupaka potrebnih za definiranje pojedinog fenotipa, a broj klinički primjenjivih biomarkera pojedinog fenotipa je vrlo ograničen.

Primjeri fenotipova teške astme

Ipak, s obzirom na klinički značaj i mogućnost relativno pouzdanog definiranja u okviru standardnog kliničkog okruženja, treba istaknuti neke općenito prihvaćene primjere fenotipova teške astme.

1. Teška alergijska astma

Simptomi bolesti javljaju se rano, obično u djetinjstvu, često uz druge alergijske manifestacije, atopijski dermatitis, alergijski rinitis. Kožnim testovima može se utvrditi osjetljivost na različite okolišne alergene.

Dijagnosticiranje. Bolest je karakterizirana povišenim brojem eozinofila u krvi i iskašljaju, visokom razinom IgE protutijela te povišenom koncentracijom NO u izdahnutom zraku (FeNO). Bolest s navedenim obilježjima može se javiti i kasnije u životu te tada govorimo o alergijskoj astmi kasnog početka.

2. Teška eozinofilna astma

Bolest se u pravilu javlja kasnije, u trećem ili četvrtom desetljeću života, obično uz negativnu atopijsku anamnezu, progresivne simptome, česte egzacerbacije te povoljan odgovor na kortikosteroide. Astmi su često pridruženi bolest paranazalnih sinusa te intolerancija NSAID (preosjetljivost na nesteroidne protuupalne lijekove).

Dijagnosticiranje. Tipični biomarkeri su povišen broj eozinofila u krvi i iskašljaju, visok FeNO, te povišena razina interleukina 5 i 13.

3. Nealergijska astma kasnog nastanka

Bolest počinje kasnije, nešto je češća u žena i pretilih osoba. Atopijska anamneza je u pravilu negativna. Tijek bolesti je često progresivan, uz znatne simptome koji se ne ublažavaju uz kortikosteroide.

Dijagnosticiranje. Eozinofilija je umjerena, IgE obično normalan, a Th2 interleukini nisu povišeni.

4. Teška astma s ireverzibilnom (fiksnom) bronhoopstrukcijom

Ovaj fenotip ima karakteristike preklapanja astme i kronične opstruktivne bolesti pluća. Dijagnosticira se u pušača koji su u djetinjstvu ili adolescenciji imali astmu.

Dijagnosticiranje. Bolest je progresivnog tijeka, egzacerbacije su česte, a plućna funkcija progresivno slabi uz tipičan nalaz ireverzibilne bronhoopstrukcije. Citološkim pregledom iskašljaja obično se detektira neutrofilni obrazac upale.

5. Teška neutrofilna astma

Javlja se obično u pušača ili pri dugotrajnoj izloženosti različitim aerozagađenjima. Čest komorbiditet su kardiovaskularne bolesti.

Dijagnosticiranje. Uz biomarkere neutrofilne upale u dišnim putovima, progresivno slabljenje plućne funkcije i neučinkovitost kortikosteroida, čest nalaz je i sustavna upalna reakcija uz povišen C-reaktivni protein (CRP) i interleukin 6.

Potrebno je istaknuti da su navedeni fenotipovi vrlo rijetko jasno razgraničeni te da su česta preklapanja nalaza dijagnostičkih postupaka.

Liječenje teške astme

U liječenju teške astme koriste se lijekovi preporučeni u GINA smjernicama za bolesnike skupina 4 i 5. Smjernice nalažu optimizirati dozu kombinacije IKS/simpatomimetika dugog djelovanja (engl.: Long acting beta agonist, LABA) koji predstavljaju temelj liječenja teške astme. U većine bolesnika s teškom astmom potreban je preparat s visokom dozom inhalacijskog kortikosteroida.

Ako se uz ovu terapiju ne postigne potrebna kontrola bolesti preporučuje se uvesti tiotropij, antikolinergik dugog djelovanja (engl.: Long-acting muscarinic antagonist, LAMA). U obzir dolaze teofilin i antagonisti leukotrijenskih receptora, iako glede njihove primjene u teškoj astmi postoji mali broj studijskih podataka o ograničenoj učinkovitosti.

U slučaju neuspjeha navedenog liječenja potrebno je provesti spomenuti postupak fenotipizacije što uključuje alergološku obradu, detaljnu funkcijsku obradu uključujući FeNO, CT paranazalnih sinusa, određivanje razine IgE protutijela i citološki pregled iskašljaja.

U specijaliziranim centrima može se učiniti i bronhoskopija s prikupljanjem bronhoalveolarnog lavata te eventualnom biopsijom plućnog parenhima. Ovakav pristup omogućuje individualizirano i učinkovitije liječenje. Postupci individualiziranog liječenje specifičnih fenotipova teške astme uključuju primjenu antileukotrijena, bioloških lijekova (anti-IgE, anti-IL-5), termoplastike i antibiotika.

Informirajte se detaljnije o astmi i njezinom liječenju u brošuri „Astma, što je to?“