Od dolaska hitne pomoći do bolnice: kako se pruža pomoć kod srčanog zastoja

Napredno održavanje života odraslih (ALS, od eng. Advanced Life Support) uključuje napredne intervencije koje slijede nakon osnovnog održavanja života (BLS, od eng. Basic Life Support) i upotrebe automatiziranog vanjskog defibrilatora (AED, od eng. Automated External Defibrilator). Osnovno održavanje života nastavlja se i preklapa s ALS intervencijama.

U ovom članku fokusirat ćemo se na napredne postupke održavanja života koje provodi educirano medicinsko osoblje, a započinje s dolaskom tima hitne pomoći na mjesto unesrećenog. Pritom se pretpostavlja da je netko od onih koji su se ondje prvi zatekli već započeo osnovno održavanje života.

Osnovno i napredno održavanje života

Postupke osnovnog održavanja života mora poznavati svaki zdravstveni djelatnik, neovisno o području rada i razini obrazovanja jer ovi postupci predstavljaju najvažnije karike u lancu preživljavanja i osiguravaju pružanje pravovremene i adekvatne skrbi.

Napredno održavanje života provodi tim educiranih zdravstvenih djelatnika, koji najčešće izlaze na mjesto događaja i nakon uspješno provedenih postupaka transportiraju bolesnika u najbližu bolničku ustanovu na daljnje liječenje (postreanimacijska skrb).

Srčani zastoj i lanac preživljavanja

Srčani zastoj, stanje koje se smatra najkritičnijim i najčešćim zdravstvenim stanjem izvanbolničke hitne medicinske službe, zahtjeva multidisciplinarni pristup u procesu zbrinjavanja, što je uvjet za preživljavanje i minimiziranje rizika od posljedičnih komplikacija. Ovaj pristup zahtjeva dobru koordinaciju i komunikaciju između promatrača koji se nalazi na mjestu događaja, dispečera, tima izvanbolničke hitne medicinske službe i bolničke ustanove.

Povećanje vjerojatnosti preživljavanja ovisi o ranom početku kardiopulmonalne reanimacije.

Primarnim uzrokom srčanog zastoja smatraju se nepravilnosti u radu srca, dok sekundarni uzroci uključuju respiratorni zastoj, traume, neurološke poremećaje i anoksiju, utapanje, strujni udar, asfiksiju i kardiovaskularne bolesti.

Lanac preživljavanja je pojam kojim se označavaju postupci koji, ako se događaju u brzom slijedu, značajno povećavaju vjerojatnost preživljavanja u slučaju izvanbolničkog srčanog zastoja. Ovaj pojam je prvi puta korišten u svrhu edukacije stanovništva o pružanju pomoći na mjestu događaja, a 1991. godine usvojile su ga svjetske stručne zdravstvene ustanove.

Koncept lanca preživljavanja prvenstveno je imao definirane četiri karike: rano prepoznavanje stanja srčanog zastoja i pozivanje hitne medicinske pomoći, pristup unesrećenom, kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR), defibrilaciju i ALS, a kasnije je proširen i pojmom postreanimacijske skrbi.

ABCDE algoritam – procjena bolesnika

U slučaju kada osoba ne pokazuje vidljive znakove života, provodi se procjena prema ABCDE algoritmu, uz napomenu da se kod prisutnih znakova života procjenjuju samo prve četiri komponente.

ABCDE algoritam uključuje:

• procjenu dišnih putova (engl. Airway),
• procjenu disanja (engl. Breathing),
• procjenu cirkulacije (engl. Circulation),
• brzi i kratki neurološki pregled (engl. Disability),
• procjenu izloženosti (engl. Exposure).

Reverzibilni uzroci srčanog zastoja

Provođenje reanimacijskog postupka uključuje procjenu uzroka srčanog aresta i istovremeno liječenje reverzibilnih (povratnih) uzroka.

Identifikacija uzroka mora se napraviti u tijeku kontinuiranog održavanja cirkulacije. Odmah po otkrivanju uzroka on se mora liječiti jer se samo tako može osigurati uspješnost reanimacijskog postupka. Reverzibilni se uzroci u literaturi zbog lakšeg prepoznavanja označavaju kraticom 4H/4T.

U ovoj kratici uključeni su sljedeći reverzibilni uzroci:

• 4H – hipoksija (pomanjkanje kisika u stanicama), hipovolemija (smanjen volumen krvi u cirkulaciji=, hipotermija/hipertermija (pothlađenost ili pak stanje povišene temperature tijela), hiperkalemija/hipokalijemija (previše ili premalo kalija u krvi),
• 4T – tenzijski pneumotoraks, tamponada srca, toksini, tromboembolija

Napredno održavanje života (ALS)

Tim hitne medicinske službe provodi postupke naprednog održavanja života, koji se u literaturi također mogu pronaći pod pojmom naprednog kardiovaskularnog održavanja života (eng. Advanced Cardiac Life Support, ACLS). Ovi postupci predstavljaju standard dobre skrbi za bolesnika sa srčanim zastojem, a prije njegove hospitalizacije, odnosno primitka u bolnicu.

Što obuhvaća napredno održavanje života?

Koncept obuhvaća niz protokola, smjernica i postupaka koji se provode s ciljem da se spasi život osobe koja je doživjela srčani zastoj i kao takav je najvažnija karika lanca preživljavanja.

Postupke unutar koncepta provode educirani djelatnici, a uključuju:

• ranu naprednu kardiopulmonalnu reanimaciju,
• kontinuiranu provjeru i analizu srčanog ritma,
• defibrilaciju,
• primjenu lijekova,
• oksigenoterapiju (terapiju kisikom),
• transport bolesnika u najbližu bolničku ustanovu.

U situacijama kada se nakon defibrilacije ne postigne povrat spontane cirkulacije (engl. Return of Spontaneous Circulation – ROSC), nužno je slijediti smjernice naprednog održavanja života uz ponavljanje postupka analize i srčanog ritma svake dvije minute.

Postizanjem povrata spontane cirkulacije bolesnika se treba pripremiti za transport u najbližu bolničku ustanovu na daljnju postreanimacijsku skrb.

Postupci naprednog održavanja života

Procjena kod ALS uključuje prvenstveno provjeru sigurnosti okoline po dolasku na mjesto događaja. Nakon provedene procjene sigurnosti, provjerava se reakcija bolesnika. Ako se utvrdi da bolesnik ne reagira, provodi se postupci koji uključuju:

• postavljanje bolesnika u ležeći položaj na tvrdu površinu,
• otvaranje dišnog puta (odstranjivanje stranog tijela, aspiracija),
• procjenu mjesta kompresije prsnog koša,
• početak KPR-a,
• postavljanje elektroda defibrilatora na odgovarajuća mjesta na prsnom košu,
• procjena srčanog ritma (nastavak KPR-a odmah nakon procjene),
• zbrinjavanje dišnog puta (pomagala za osiguravanje dišnog puta),
• osiguravanje venskog pristupa,
• procjena i analiza srčanog ritma svake dvije minute.

Kada se defibrilator može koristiti, a kada ne

Nakon postavljanja monitoringa (EKG elektrode) procjenjuje se srčani ritam. Procjenom se utvrđuje je li ritam šokabilan ili nije, odnosno je li riječ o vrsti poremećaja srčanog ritma (aritmije) koji se može liječiti električnim šokom – defibrilacijom. Srčani ritmovi koji jesu šokabilni su:

• ventrikulska fibrilacija (VF),
• ventrikulska tahikardija bez pulsa (VTBP).

Nasuprot navedenim, srčani ritmovi koji se ne defibriliraju značajno smanjuju vjerojatnost preživljavanja nakon 20 minuta provođenja postupaka kardiopulmonalne reanimacije, što pak zahtijeva procjenu bolesnika korištenjem protokola za prekid reanimacije (eng. TOR, Termination of resuscitation). U slučaju nemogućnosti vraćanja spontane cirkulacije, bolesnik se ne transportira u bolničku ustanovu. Srčani ritmovi koji se ne defibriliraju uključuju:

• asistoliju,
• električnu aktivnost bez pulsa (eng. PEA, Pulseless electrical activity).

Postupci ALS-a nisu kod svih isti

Bolesnik za vrijeme provođenja postupaka ALS-a mora ležati na ravnoj, suhoj, nemetalnoj i tvrdoj površini, a korištenje maske sa samoširećim balonom omogućuje istovremeno provođenje kompresija prsnog koša („masaže srca“) i ventilacije bolesnika.

Ako se sumnja na ozljedu kralježnice, postupak otvaranja dišnog puta se provodi drugačije od prethodno opisanog postupka (potiskivanjem donje čeljusti gore i naprijed). Razlike u provođenju postupaka postoje u slučaju kada se radi o bolesniku koji je izvučen iz vode i kod trudnica.

Kod bolesnika koji su izvučeni iz vode, provođenje ALS-a se započinje s pet inicijalnih upuha, dok se kod trudnica koja je u 22. gestacijskom tjednu ili više ne postavlja u položaj na leđima. Trudnice se za vrijeme provođenja postupaka postavljaju u ležeći položaj na način da se naginju za 15 do 30 stupnjeva u lijevu stranu.

Intubacija

Učinkovita ventilacija ovisi o vještinama korištenja tehnika zbrinjavanja dišnog puta. Ako se procijeni da postoji potreba za intubacijom, nju će provesti liječnik u timu koristeći laringoskop.

Postupak mora biti brz i proveden između dvije kompresije prsnog koša. Nakon intubacije se provjerava položaj endotrahealnog tubusa (cjevčice postavljene izravno u dušnik).

Defibrilacija

Defibrilacija ima potencijal zaustaviti srčane ritmove koji jesu šokabilni te potaknuti povrat spontane cirkulacije, no duljina trajanja ventrikulske fibrilacije smanjuje učinkovitost isporučenih šokova. To zahtjeva poznavanje tehnike rada defibrilatora, protokole sigurnosti i srčanih ritmova.

Kod srčanih ritmova koji jesu šokabilni postupak defibrilacije se provodi odmah, a tek se potom nastavljaju postupci KPR-a i ventilacije. Kada se reanimacijski postupak provodi bez prisustva liječnika (dakle, timovi hitne medicinske službe bez liječnika) tada se koristi opcija automatskog prepoznavanja srčanog ritma i prate se upute defibrilatora.

Primjena lijekova i otopina

Primjena lijekova i otopine provodi se intravenskim putem, a u slučaju da to nije moguće, potrebno je postaviti intraosealni put (kroz kost). Primjena lijekova i otopina kroz kost se preporučuje kod male djece, a mjesto na koje se postavlja ovisi o uputama proizvođača.

Primjena lijekova provodi se prema smjernicama i standardiziranom protokolu, a prema odredbi liječnika koji ordinira vrijeme primjene, dozu i vrstu lijeka. Lijekovi koji se primjenjuju u reanimacijskom procesu su vazopresori (uzrokuju porast krvnog tlaka) i antiaritmici (za liječenje nepravilnog rada srca), a može se ordinirati i trombolitička terapija (za „otapanje“ ugrušaka) i ostala suportivna terapija, ovisno o indikaciji.

Oksigenoterapija

Oksigenoterapija je postupak koji se provodi rutinski jer dostava kisika i moždani protok krvi nisu odgovarajući, neovisno o učinkovitosti kardiopulmonalne reanimacije.

Kod zastoja cirkulacije primjenjuje se maksimalna doza kisika kako bi se neurološko oštećenje smanjilo na najmanju moguću mjeru te osigurala izmjena plinova kada disanje nije adekvatno. Nakon postizanja spontane cirkulacije i osiguravanja zadovoljavajuće periferne zasićenosti krvi kisikom, doza se prilagođava.

Kapnografija

Kapnografija se provodi korištenjem kapnometra, uređaja kojim se mjeri CO2 na kraju izdisaja, a može se koristiti istovremeno s drugim metodama praćenja i procjene potrebe za ventilacijom.

U zbrinjavanju bolesnika izvan bolničkog sustava koristi se infracrveni kapnometar koji se postavlja na nazalnu kanilu ili masku za lice, a podaci se primjenjuju u obliku vremenskog ili volumetrijskog kapnografa.

Zaključak

Postupci održavanja života uključuju rano prepoznavanje stanja srčanog zastoja, obavještavanje hitne medicinske službe, provođenje postupaka kardiopulmonalne reanimacije i defibrilacije te primjenu lijekova i oksigenoterapije koji su u nadležnosti educiranih zdravstvenih djelatnika.

Dolaskom tima hitne medicinske službe provode se postupci naprednog održavanja života te transport bolesnika u najbližu bolničku ustanovu nakon uspješnog reanimacijskog postupka. Navedeni se postupci moraju provoditi kontinuirano, bez prekida te uz dobru koordinaciju i komunikaciju između promatrača, dispečera i tima HMS-a. Samo se tako može postići pozitivan ishod reanimacije i povećati vjerojatnost preživljavanja bolesnika uz minimalne posljedične komplikacije srčanog zastoja.