Što je što? Razlikovanje bakterijskih i atipičnih upala pluća

U zimskim mjesecima kad je velika učestalost različitih respiratornih infekcija, stvara se dodatni pritisak pacijenata na ionako preopterećen sustav primarne zdravstvene skrbi. Potrebni su trud i vještina da se kliničkim pregledom razluče pacijenti sa samoograničavajućom respiratornom infekcijom od onih koji zahtijevaju dijagnostičku obradu, pojačan nadzor i antibiotsku terapiju.

Pritom je važno racionalno koristiti dijagnostičke pretrage, s jasnom vizijom što se od pojedine pretrage očekuje, kako bi se pacijenti i cjelokupni sustav poštedjeli nepotrebnih pretraga.

Visoki rizici za starije i kronično bolesne osobe

Pneumonija iz opće populacije (izvanbolnička pneumonija) je česta akutna upala plućnog parenhima koja se, prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ), javlja s godišnjom incidencijom od pet do deset slučajeva na tisuću (5-10/1000) u osoba mlađih od 65 godina i smrtnošću od 1-5%.

Kod osoba starijih od 65 godina incidencija se procjenjuje na 25-44/1000 s porastom smrtnosti na 20-30%. Pritom bolesnici s kroničnim bolestima kao što su kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), šećerna bolest, srčana dekompenzacija i koronarna bolest, kronične bolesti bubrega i jetre, neuromuskularne i zloćudne bolesti, alkoholizam, epilepsije i poremećaji svijesti, imaju teži tijek bolesti, više komplikacija i veću smrtnost jer su uzročnici mikroorganizmi koji imaju veći patogeni potencijal ili otpornost na antibiotike.

Bakterijske i atipične upale pluća

Klinički se pneumonije dijele na bakterijske i atipične, a točan uzročnik rijetko kad je poznat prije početka terapije antibiotikom.

Bakterijska pneumonija u tipičnom je slučaju uzrokovana pneumokokom (Streptococcus pneumoniae), a počinje naglo, s povišenom tjelesnom temperaturom (često i preko 39°C), uz tresavicu, produktivan kašalj i opće simptome. U laboratorijskim nalazima vidi se značajan porast upalnih parametara.

Atipične pneumonije prezentiraju se općim simptomima, blaže povišenom tjelesnom temperaturom i suhim kašljem ili bez kašlja. To su poglavito primarne pneumonije školske djece i mlađih odraslih, najčešće uzrokovane Mycoplasmom pneumoniae, te rjeđe nekim uzročnicima koje prenose ptice i ovce.

Postavljanje dijagnoze

Atipične pneumonije se dijagnosticiraju najčešće temeljem anamneze, kliničkog nalaza uz tipičnu rendgensku (RTG) snimku te uredan laboratorijski nalaz. U ovu grupu se ubrajaju i virusne pneumonije koje se liječe potpornom i simptomatskom terapijom.

RTG snimka pluća u dva smjera pokazuje zasjenjenje na zahvaćenom dijelu plućnog tkiva. Točan uzročnik ne može se odrediti na temelju te snimke, ali se obično može razlučiti radi li se o bakterijskoj ili atipičnoj pneumoniji.

• Atipični uzročnici obično daju RTG sliku intersticijske pneumonije. Vidi se opsežno mrežasto, neoštro ograničeno zasjenjenje dijela pluća.
• Bakterijski uzročnici češće daju sliku lobarne ili bronhopneumonije. Kod lobarne pneumonije vidi se gusta, dobro ograničena sjena u dijelu pluća koja se širi od periferije prema centru. Bronhopneumonija se na RTG snimci vidi kao neoštro ograničene, mrljaste sjene koje se šire od centra i bronha te prate njegovo grananje na manje bronhe prema periferiji.

Oporavak i kontrola

Kliničko poboljšanje redovno prati i poboljšanje u laboratorijskim nalazima koji se mogu provjeriti tri do četiri dana nakon početka terapije, a pri neuspjehu ili pojavi komplikacija i ranije.

Regresija (povlačenje) infiltrata na plućima kod bolesnika mlađih od 50 godina obično slijedi unutar razdoblja od mjesec dana. Kod bolesnika s lakim oblikom pneumonije i dobrim kliničkim odgovorom nije potrebna rutinska kontrolna slika pluća.

No kod pacijenata s dodatnim čimbenicima rizika, regresija infiltrata je sporija. Preporučuje se kod svih pacijenata starijih od 50 godina zbog isključivanja poticajnih čimbenika za razvoj pneumonije, pogotovo karcinoma pluća, učiniti kontrolni rendgen pluća dva do četiri tjedna nakon završetka liječenja te ga po potrebi ponoviti do potpune regresije infiltrata.